Ежедневно, с 8:00 до 20:00
Стационар: круглосуточно
Заказ звонка
Мерицизм (синдром руминации) — функциональное расстройство пищеварения: содержимое желудка возвращается в рот без рвотных позывов, пережёвывается повторно, затем проглатывается или сплёвывается. Не рефлюкс, не рвота, не каприз. Конкретный физиологический механизм, впервые описанный в 1618 году [63].
Распространённость у взрослых — около 3.0%, у детей — 0.8% [39]. При этом медиана задержки диагностики составляет 21 месяц [39]. За это время большинство пациентов проходят десятки обследований, получают неверные диагнозы и лечение, которое не работает.
Поведенческая терапия эффективна в 45–80% случаев [39]. Но только при своевременной диагностике: задержка достоверно снижает шансы на выздоровление (p=0.01) [39].
Ниже — механизм, симптомы, диагностика и лечение мерицизма с конкретными цифрами из клинических исследований.
Мерицизм (синдром руминации): постоянная или рецидивирующая регургитация недавно принятой пищи в ротовую полость без предшествующих рвотных позывов [1][2]. Пища возвращается в рот, пережёвывается повторно, после чего проглатывается либо сплёвывается [1].
DSM-5 классифицирует расстройство руминации по коду 307.53. С октября 2024 года для взрослых введён отдельный код F50.84 [3][48]. Процесс происходит без усилий и без рвотных позывов. Перед регургитацией пациенты ощущают давление или дискомфорт в области пищевода или живота — так называемый предупреждающий позыв [1]. У младенцев симптомы обычно появляются в 3–12 месяцев [1][39].
Регургитация при мерицизме происходит за счёт привычного сокращения мышц брюшной стенки с одновременным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — мышечного кольца между пищеводом и желудком [1][39]. Межрёберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки сокращаются синхронно, внутрибрюшное давление поднимается выше 30 мм рт.ст. у взрослых и выше 25 мм рт.ст. у детей. Градиент давления между пищеводом и желудком меняется на обратный: содержимое движется вверх [1][39].
Руминация — повторное пережёвывание поднявшейся пищи с последующим проглатыванием или сплёвыванием. Процесс поддерживается механизмом отрицательного подкрепления: дискомфорт временно исчезает после регургитации, рефлекс закрепляется [1]. Начинается обычно в течение 10–15 минут после еды. Медиана — 7 эпизодов в первый час (IQR 4–10). Во время сна симптомы практически не возникают [1][39].
Рвота — защитный рефлекс с тошнотой, рвотными позывами и активным сокращением мышц. При мерицизме рвотных позывов нет: это обязательный диагностический критерий Rome IV [1][2]. Пища возвращается без усилий, узнаваемая и непереваренная, с нейтральным или приятным вкусом [1].
Отрыжка — выход газа из желудка, иногда с небольшим количеством содержимого, но без повторного пережёвывания [1][39]. Ключевое отличие мерицизма: пища пережёвывается снова. Процесс может быть осознанным или полуосознанным — подобно моторным тикам, ему предшествует предупреждающий позыв [1].
Физиология и психология здесь неразделимы. Привычное сокращение брюшной стенки и дисфункция НПС — физиологическая основа. Тревога увеличивает риск в 2.3 раза (OR 2.3), депрессия — в 1.8 раза (OR 1.8): психологический слой поверх физического механизма [39].
Синдром впервые описан в 1618 году итальянским анатомом Fabricius [1][63]. Этиология остаётся не до конца изученной. Первичный мерицизм развивается как привычный рефлекс: сокращение брюшной стенки становится условной реакцией на приём пищи [1][39]. Патогенетическая цепочка: расслабление НПС, повышение внутрибрюшного давления, реверсия градиента давления, заброс содержимого в ротовую полость. Выделяют три патофизиологических варианта: первичную, вторичную и супрагастральную руминацию [1].
Вторичный мерицизм возникает на фоне других состояний — кислотный рефлюкс предшествует сокращению брюшной стенки. Триггерами начала могут быть гастроэнтерит, медицинская процедура, респираторная инфекция или психосоциальный стрессор [1][39].
На манометрии (измерении давления в пищеводе) мерицизм проявляется рефлюксом до проксимального пищевода при внутрижелудочном давлении выше 30 мм рт.ст. у взрослых и выше 25 мм рт.ст. у детей [1][24][39]. НПС расслабляется синхронно с сокращением брюшной стенки. На электромиографии это проявляется характерной R-волной: резкое повышение давления в желудке при одновременном расслаблении сфинктера [1][39].
Биоптаты выявляют лёгкую дуоденальную эозинофилию и повышенные интраэпителиальные лимфоциты — возможный воспалительный компонент, хотя данных для однозначного вывода пока недостаточно [1][39].
Стресс — значимый триггер [39]. Руминация может выполнять функцию снижения психологического дистресса: временно облегчать тревогу или давать успокаивающее ощущение. Это создаёт вторичный психологический механизм подкрепления [1]. У детей мерицизм нередко выступает формой самостимуляции при недостатке внимания или нарушениях привязанности [1][5].
У взрослых часто обнаруживаются коморбидные состояния: функциональная диспепсия (OR 3.83), расстройства пищевого поведения (до 20% случаев), фибромиалгия [1][39].
Клиническая картина укладывается в четыре параметра: срыгивание через 10–15 минут после еды без тошноты, медиана 7 эпизодов в первый час, повторное пережёвывание, неприятный запах изо рта. Потеря веса — у 12% пациентов [1][39].
Повторное пережёвывание и проглатывание (или сплёвывание) регургитированной пищи — патогномоничный симптом, обязательный критерий Rome IV [1][2]. Подобно моторным тикам, ему предшествует предупреждающий позыв. Часть пациентов описывает трудности с его переносимостью и позволяет регургитации происходить ради временного облегчения [1]. Пища возвращается узнаваемой и непереваренной, с нейтральным или приятным вкусом [1]. По DSM-5, регургитация происходит «по крайней мере несколько раз в неделю, обычно ежедневно» [1][39].
Регургитация при мерицизме происходит без усилий, без тошноты, без рвотных позывов, без чувства отвращения [1]. Пациенты описывают предшествующее ощущение: давление или дискомфорт в области пищевода или живота. После регургитации наступает временное облегчение [1]. 95% эпизодов укладываются в первый час после еды. Характерный признак: ночью симптомы не возникают [1].
У 11% пациентов выявляется супрагастральная руминация, у 13% — супрагастральная отрыжка [1]. Боль в животе встречается у 19% пациентов, вздутие — у 17% [39]. Потеря веса развивается примерно у 12% пациентов. Тяжёлая потеря веса, мальнутриция и электролитные нарушения нетипичны для первичного мерицизма: их наличие требует исключения сопутствующего расстройства пищевого поведения [1][39]. Изжога может сопутствовать, но при мерицизме нет ответа на ингибиторы протонной помпы и нет ночных симптомов [39]. Неприятный запах изо рта — частое следствие регулярного контакта ротовой полости с желудочным содержимым [45].
Римские критерии IV и DSM-5 дают чёткий диагностический порог: постоянная регургитация без рвотных позывов, минимум 3 месяца у взрослых. Манометрия пищевода высокого разрешения — для подтверждения. Медиана задержки диагностики — 21 месяц [1][39]. Не потому что критерии сложные. Потому что мерицизм не ищут.
Первый шаг — гастроэнтеролог. Диагноз ставится на основе клинической истории; специальное тестирование обычно не требуется, но проводится для исключения органических заболеваний ЖКТ [1][2]. Прийти с описанием трёх параметров: когда начинается регургитация после еды, есть ли тошнота, каков вкус поднимающейся пищи.
Психотерапевт оценивает тревогу, депрессию, коморбидные расстройства пищевого поведения — они выявляются в до 20% случаев. Отдельный вопрос: не служит ли сплёвывание пищи способом контроля веса [1][39]. Мультидисциплинарные программы (гастроэнтеролог, психотерапевт, диетолог) превосходят стандартную помощь по симптомам и качеству жизни на протяжении 12 месяцев наблюдения [39][51].
Римские критерии IV — золотой стандарт. Для взрослых (критерий B4): постоянная или рецидивирующая регургитация недавно принятой пищи в ротовую полость [1]; последующее выплёвывание, повторное пережёвывание или проглатывание [1]; отсутствие рвотных позывов перед регургитацией [1]; симптомы не менее 3 месяцев, начало не менее 6 месяцев до диагностики. Для детей (критерий H1c): не менее 2 месяцев [1][2].
DSM-5 классифицирует мерицизм как расстройство руминации (код 307.53): повторная регургитация минимум 1 месяц, не обусловленная медицинским состоянием, не при анорексии, булимии, компульсивном переедании или ARFID. С октября 2024 года (DSM-5-TR) для взрослых введён код F50.84, добавлен спецификатор «в ремиссии» [3][48].
МКБ-10 кодирует мерицизм как F98.2 (расстройство питания младенческого и детского возраста) и F50.8 (другие расстройства приёма пищи — для взрослых) [47]. Мерицизм не выделен в отдельную категорию — классификация менее специфична [1]. МКБ-11 исправляет это: DD90.6 — синдром руминации у взрослых (функциональное гастродуоденальное расстройство) и 6B85 — расстройство руминации-регургитации (расстройство питания и приёма пищи) [1][39].
Если регургитация возникает ночью, содержимое кислое, а ингибиторы протонной помпы помогают — это не мерицизм. Идти к гастроэнтерологу.
Дифференциальная диагностика синдрома руминации с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ) критична. При мерицизме: регургитация в течение 10–15 минут после еды, непереваренная пища с нейтральным вкусом, нет ответа на ИПП, нет ночных симптомов. При ГЭРБ: кислое содержимое в любое время суток, ответ на ИПП, часто ночные симптомы [1][39].
| Признак | Мерицизм | ГЭРБ |
|---|---|---|
| Тошнота | Отсутствует | Может присутствовать |
| Повторное пережёвывание | Есть | Нет |
| Изжога | Нет или редко | Характерна |
| Время появления симптомов | 10–15 минут после еды, нет ночью | Любое время, часто ночью |
| Ответ на ИПП | Нет | Есть |
Рвота сопровождается тошнотой и активными сокращениями мышц. При мерицизме пища поднимается без усилий и без рвотных позывов [1]. При булимии присутствуют эпизоды переедания и компенсаторное поведение. При мерицизме нет намеренного вызывания рвоты: сокращение брюшной стенки — условный рефлекс, а не волевой акт [1][3].
Манометрия пищевода высокого разрешения с импедансом (HRIM) — золотой стандарт подтверждения диагноза. Критерии: рефлюкс до проксимального пищевода при внутрижелудочном давлении выше 30 мм рт.ст. у взрослых или выше 25 мм рт.ст. у детей [1][24][39]. Типичная картина — характерная R-волна: резкое повышение давления в желудке с одновременным расслаблением НПС [1][39]. 24-часовая pH-импедансометрия (амбулаторный мониторинг pH) дополняет диагностику и используется для исключения ГЭРБ. Критерий избыточной отрыжки: более 13 эпизодов супрагастральной отрыжки за 24 часа [39]. Эндоскопия обычно не выявляет грубой патологии, проводится для исключения эзофагита, язвы, стриктур [1]. Медиана задержки диагностики — 21 месяц, и скорость диагностики не улучшилась за период 2016–2022 годов [39].
Три линии лечения с разной доказательной базой. Поведенческая терапия и диафрагмальное дыхание — первая: эффективность 45–80%. Когнитивно-поведенческая терапия и биологическая обратная связь — вторая: снижение регургитации на 87.7%. Баклофен — третья, только при неэффективности поведенческих методов. Прокинетики: 10 из 10 изученных случаев без улучшения [1][39].
Поведенческая терапия — первая линия лечения мерицизма [1][39]. Амбулаторное лечение даёт улучшение в 72% случаев, интенсивное амбулаторное — в 95%, интенсивное стационарное (9 дней) — в 96% [39][51]. Компоненты: распознавание триггеров и предупреждающего позыва; изменение поведения после еды (вертикальное положение не менее 30 минут, отвлечение внимания); ведение дневника симптомов [1]. Коррекция пищевого поведения включает частые небольшие приёмы пищи, медленное пережёвывание, отказ от переедания [1].
Диафрагмальное дыхание — ключевая техника. Механизм: снижение внутрижелудочного давления и повышение давления НПС блокируют механизм регургитации [39]. Техника: 6–8 дыханий в минуту; рука на животе; вдох через нос 4–6 секунд; задержка 2–3 секунды; выдох через сжатые губы. Практиковать до, во время и после еды [39].
В исследовании Barba et al. (28 пациентов, 3 сессии за 10 дней) частота регургитации снизилась на 70%. Через 6 месяцев 5 из 11 пациентов достигли полной ремиссии [28].
КПТ при мерицизме (CBT-RD) включает 6–8 сессий: поведенческие эксперименты и экспозиция для выученных ассоциаций с продуктами, альтернативные стратегии самоуспокоения, когнитивные стратегии управления предупреждающим позывом [1]. Среднее снижение частоты регургитации у завершивших лечение — 87.7% (P=0.042; d=0.88) [1].
Биологическая обратная связь (БОС) использует ЭМГ для визуализации активности мышц брюшного пресса и пищевода в реальном времени. Пациент видит активность мышц, применяет техники контроля и наблюдает результат немедленно [28][29]. Эффективность подтверждена в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. БОС условно рекомендуется при затруднениях с освоением диафрагмального дыхания [1][29].
Медикаментозное лечение — вторая линия, только при неэффективности поведенческих методов. Баклофен — миорелаксант центрального действия. В РКИ (n=20): медиана регургитаций 8 на баклофене против 13 на плацебо; самооценка улучшения 63% против 26%. Дозировка: 10 мг 3 раза в день у взрослых. Побочные эффекты: сонливость, головокружение [26][39]. В педиатрическом РКИ 2024 года (n=42) баклофен численно превосходил плацебо, но разница не достигла статистической значимости [39].
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) неэффективны: в 10 из 10 изученных случаев улучшения не было [39]. ИПП назначаются только для защиты пищевода при сопутствующем повреждении. Антидепрессанты (СИОЗС) показаны при коморбидной тревоге или депрессии [1].
Диетотерапия — вспомогательный метод. Рекомендации: частые небольшие приёмы пищи (5–6 раз в день); избегать переедания; медленное тщательное пережёвывание; ограничение продуктов с выученными ассоциациями — тех, после которых вероятность регургитации выше [1].
Самостоятельное применение техник возможно при лёгких формах. Техника диафрагмального дыхания описана выше. Алгоритм применения: начинать сразу после каждого приёма пищи, не ждать появления предупреждающего позыва; при появлении позыва — немедленно переключиться на дыхание; прогресс отслеживать через дневник симптомов с фиксацией числа эпизодов в день [39]. В описанном клиническом случае (Murray et al.) частота регургитации снизилась с 7.5 до 0.2 эпизодов в день, через 20 месяцев — до 0.1 [1].
Самостоятельное лечение не заменяет консультацию специалиста. Задержка диагностики достоверно снижает шансы на разрешение симптомов (p=0.01). При отсутствии улучшения через 4–6 недель — обращение к врачу обязательно [39].
Возраст меняет клиническую картину, но не механизм. У младенцев (начало в 3–12 месяцев) — дефицит стимуляции. У подростков — тяжелее и скрытнее. У взрослых (распространённость 3.0%) — коморбидная тревога и депрессия [1][39].
Распространённость у женщин несколько выше: 5.1% против 3.2% у мужчин (OR 1.4) [39]. В ретроспективном исследовании (n=133) женщины составили 78.2% пациентов [39]. Регургитация у взрослых происходит преимущественно после основных приёмов пищи — в течение 10–15 минут, ночью практически не возникает [1]. Коморбидные психические расстройства выявляются часто: тревога (OR 2.3), депрессия (OR 1.8), расстройства пищевого поведения (до 20% случаев) [1][39].
У младенцев мерицизм чаще начинается в возрасте 3–12 месяцев [1][3]. Начальная презентация менее тяжёлая, распределение по полу сбалансированное, есть тенденция к улучшению без стандартизированного лечения [39]. Причины: недостаток стимуляции и внимания, нарушения привязанности, незрелость нервной системы [1][5]. Лечение фокусируется на изменении окружения: больше времени взаимодействия с родителями, обогащение сенсорной среды, коррекция режима кормления [1][5]. Поведенческие техники адаптируются: отвлечение внимания после кормления, вертикальное положение, вовлечение в игру [5].
Прогноз зависит от своевременности диагностики. По данным исследования (n=247), только 29% детей достигли критериев разрешения симптомов. Задержка диагностики достоверно снижает шансы на выздоровление (p=0.01) [39].
У подростков (начало после 12 лет) мерицизм протекает тяжелее: преобладание девочек, ассоциация с депрессией и тревогой, более высокая частота рвоты (p=0.001), больше пропущенных приёмов пищи (p<0.001), большая потеря веса (p=0.035) [39]. Триггеры: школьный стресс и психосоциальные стрессоры, конфликты со сверстниками, семейные конфликты, коморбидные расстройства пищевого поведения (до 20%) [1][39]. Подростки часто скрывают симптомы из-за стыда: 35% переходят на домашнее обучение [1][39].
В долгосрочном наблюдении (n=47 подростков) симптомы продолжали улучшаться в течение 12 месяцев. 20% достигли прекращения симптомов на 6 и более месяцев после интенсивной поведенческой терапии [1][31].
Распространённость среди институционализированных пациентов с интеллектуальными нарушениями достигает 10%, начало — в среднем около 6 лет [1][39]. Мерицизм часто сочетается с другими стереотипиями: раскачиванием, самоповреждением [70]. Механизм связан с самостимуляцией: руминация обеспечивает сенсорную стимуляцию при ограниченных альтернативных способах её получения [1].
Лечение требует адаптации: упрощённые поведенческие техники, визуальные подсказки, активное вовлечение опекунов [70]. Прикладной анализ поведения (ABA) показывает результаты: выявление функции поведения, обучение альтернативным способам стимуляции, подкрепление желательного поведения [70].
Четыре предсказуемых последствия: потеря веса у 12% пациентов, электролитные нарушения, необратимая эрозия эмали, социальная изоляция — 35% подростков переходят на домашнее обучение. При лечении 45–80% достигают существенного улучшения [1][39].
Потеря веса развивается примерно у 12% пациентов. В тяжёлых случаях (BMI 21.07 против 28.13 в контроле, p<0.001) может потребоваться установка еюностомической трубки [39]. Тяжёлая потеря веса нетипична для первичного мерицизма: её наличие требует исключения сопутствующего расстройства пищевого поведения [1]. Осложнения: электролитные нарушения, дегидратация, мальнутриция, повреждение пищевода, риск аспирации и пневмонии [45]. У подростков с поздним началом зондовое питание требуется чаще (p<0.001) [39].
Повреждение эмали возникает из-за регулярного контакта с желудочной кислотой: регургитат может быть кислым [1][45]. Проявления: эрозия эмали, повышенная чувствительность зубов, кариес [45]. Повреждение эмали необратимо и требует стоматологического лечения. Профилактика: полоскание рта водой после эпизодов, фторсодержащие пасты, регулярные осмотры стоматолога.
Социальная изоляция развивается из-за стыда и страха осуждения. 35% подростков переходят на домашнее обучение [1][39]. Пациенты избегают приёмов пищи в общественных местах, социальных мероприятий, связанных с едой, близких отношений из-за неприятного запаха изо рта [1]. Качество жизни снижено: по шкале 15D HRQoL — 0.800 при норме, близкой к 1.0. После лечения отмечается тенденция к улучшению до 0.845 [49].
Прогноз зависит от своевременности диагностики: задержка достоверно снижает шансы на разрешение (p=0.01) [39]. При адекватном лечении 45–80% пациентов достигают существенного улучшения, 22–50% — полного разрешения симптомов [1][39]. В долгосрочном наблюдении (медиана 5.3 месяца) 63–83% пациентов продолжали практиковать поведенческие техники [39].
Факторы благоприятного прогноза: раннее начало лечения, регулярная практика поведенческих техник, отсутствие тяжёлых коморбидных расстройств, высокая мотивация пациента [39]. Даже после лечения манометрия через 6 месяцев выявляет руминацию у 67% пациентов: симптомы могут сохраняться, хотя их выраженность снижается [39]. Рецидивы возможны при прекращении практики техник или при новых стрессовых ситуациях [1][39].
Профилактика зависит от возрастной группы. У младенцев: достаточное внимание и стимуляция, регулярное взаимодействие с родителями, адекватный режим кормления [1][5]. У детей и подростков: ранняя диагностика тревоги и депрессии, работа с семейными конфликтами — до того как мерицизм закрепился как рефлекс [1]. У взрослых: лечение тревожных расстройств и депрессии, здоровые пищевые привычки, ограничение переедания [39].
Алгоритм лечения:
Показания к обращению: регургитация после каждого приёма пищи, значительная потеря веса, невозможность контролировать симптомы, выраженное снижение качества жизни [39]. Рекомендуется мультидисциплинарный подход: гастроэнтеролог, психотерапевт, диетолог, стоматолог. Мультидисциплинарные программы превосходят стандартную помощь по всем показателям на протяжении 12 месяцев [39]. Долгосрочное наблюдение необходимо даже после ремиссии: рецидивы при прекращении практики техник реальны [39].
Мерицизм — расстройство с доказанным механизмом и измеримыми результатами лечения. 45–80% пациентов достигают существенного улучшения при адекватной терапии [39]. Ключевой фактор: своевременная диагностика — каждый месяц задержки снижает шансы на полное разрешение [39].
При появлении регулярной регургитации после еды — консультация гастроэнтеролога. Профессиональные ресурсы: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество психиатров.
Научный консультант по ревматологии
Научный консультант по функциональной неврологии
