Деменция: симптомы, причины, диагностика и лечение

Деменция представляет собой приобретённый синдром, который вызывают разные болезни мозга, поэтому за одним диагнозом стоят разные прогнозы и разные решения о лечении. Главная трудность для семьи в том, что первые признаки деменции легко принять за возрастную забывчивость. Раннее обследование помогает найти обратимую причину, если она есть, и уточнить форму болезни, от которой зависит план помощи на годы течения.

Сколько людей живут с деменцией

В 2021 году в мире с деменцией жили 57 миллионов людей, а новых случаев деменции ежегодно выявляется почти 10 миллионов [1]. Чаще деменция развивается у людей старше 65 лет, однако неизбежным следствием старения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) её не считает [1]. Так что снижение памяти в пожилом возрасте требует поиска причины, даже если оно выглядит как обычная возрастная перемена.

Что такое деменция: определение болезни

Деменцией называют приобретённый синдром, при котором память и мышление снижаются настолько, что привычные бытовые дела становятся человеку не под силу [1]. В американской классификации DSM-5-TR тот же синдром называют большим нейрокогнитивным расстройством [2]. Деменция не является одним конкретным заболеванием: деменцию вызывают многие заболевания с поражением головного мозга [1]. Со временем состояние, как правило, ухудшается [1]. Вместе с тем часть состояний с похожей картиной потенциально обратима, так что до обследования о необратимом течении говорить рано [2].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) деменция отнесена к рубрикам F00–F03 класса психических расстройств и расстройств поведения [3]. В быту деменцию до сих пор называют «слабоумием» или «маразмом», но врачи этими словами не пользуются, потому что они звучат как приговор. Устарело и выражение «старческая деменция», ведь неизбежным следствием старения деменцию не считают [1].

Признаки и симптомы: что замечают близкие

Близкие замечают, что человек переспрашивает то, о чём говорили час назад, потому что недавние события перестают закрепляться в памяти [1][2]. Счета и покупки начинают даваться с ошибками, поскольку страдает способность решать задачи и принимать решения [1]. Нередко раньше проблем с памятью меняются настроение и поведение, а интерес к работе и общению постепенно угасает [1].

Проявления деменции удобно рассматривать по сферам, которые нарушает болезнь:

• память, где прежде всего страдает запоминание недавних событий и новой информации [2];
• речь и внимание, когда становится трудно подбирать слова и следить за разговором [1];
• ориентировка, из-за нарушения которой человек теряет счёт времени и путается даже в знакомых местах [1];
• мышление и концентрация, при нарушении этих когнитивных способностей труднее решать задачи и планировать [1];
• настроение и поведение, включая тревогу или злость из-за собственной забывчивости и изменения личности [1];
• повседневные дела, которые человек выполняет с ошибками и постепенно перестаёт делать без помощи [1].

Набор признаков деменции у каждого свой, но сочетание нескольких изменений, которые мешают повседневной жизни, служит поводом обращаться к врачу [1].

Что происходит в мозге

При деменции гибнут нервные клетки и разрушаются связи между ними, то есть мозг теряет и сами клетки, и пути передачи сигналов [1]. При лобно-височной деменции дегенерируют прежде всего лобные доли, а при деменции с тельцами Леви внутри нервных клеток накапливаются аномальные белковые отложения [1]. Ингибиторы холинэстеразы подавляют фермент, разрушающий ацетилхолин, вещество-передатчик сигналов между нейронами, и тем самым повышают его содержание в мозге [2][4].

В какой последовательности развиваются эти изменения и что запускает процесс, надёжно не определено [1]. Врач опирается на сочетание клинической картины и обследования, которое позволяет уточнить вид деменции и выбрать направление лечения.

Причины возникновения деменции и факторы риска

Причины возникновения деменции разнообразны: её вызывают нейродегенеративные заболевания, сосудистые заболевания мозга и инсульт, некоторые инфекционные болезни, вредное употребление алкоголя и повторные травмы головы [1][2].

Отдельно врач ищет потенциально обратимые причины болезни, к которым относят нормотензивную гидроцефалию (скопление жидкости в полостях мозга), гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), дефицит витамина B12, действие лекарств и депрессию [2]. Российские рекомендации 2024 года добавляют сахарный диабет, дефицит фолиевой кислоты, нейроинфекции и декомпенсацию хронических заболеваний почек и печени [4].

С депрессией связь двусторонняя. Она способна имитировать деменцию, нередко сосуществует с ней или становится её первым проявлением, а кроме того, сама входит в число факторов риска [2]. Как распознают и лечат саму депрессию, описано в отдельном материале.

Доклад Комиссии Lancet 2024 года называет 14 модифицируемых факторов риска, действующих на протяжении всей жизни, среди них снижение слуха, повышенное давление, курение, малоподвижность, сахарный диабет и черепно-мозговые травмы [5]. По оценке авторов, устранение всех 14 факторов потенциально могло бы предотвратить или отсрочить около 45% случаев деменции [5]. Это расчёт для населения, и для отдельного человека он гарантией не служит.

Виды и классификация деменции: чем они различаются

Вид деменции определяет заболевание, которое её вызвало, а от причины болезни зависят темп развития болезни и первые проявления [2]. Одни формы начинаются до 65 лет, и на них приходится до 9% случаев деменции, другие развиваются в пожилом возрасте [1]. Границы между формами деменции не всегда чёткие, и смешанные варианты встречаются часто [1]. Единой схемы терапии нет, а тактика складывается после уточнения вида деменции и стадии.

Болезнь Альцгеймера

Это самая частая форма. По оценке ВОЗ, на неё может приходиться 60–70% случаев [1]. Течение у неё постепенное, а как развивается и лечится эта болезнь, подробно описано в статье о болезни Альцгеймера.

Сосудистая и смешанная формы

Развитие сосудистой деменции связано с поражением сосудов мозга, она может развиться после инсульта [1]. Когда сосудистые изменения сочетаются с болезнью Альцгеймера, выделяют смешанную деменцию. В оценке лекарств при этой форме российские и британские рекомендации расходятся.

С тельцами Леви и при болезни Паркинсона

Деменция с тельцами Леви занимает третье место по частоте среди видов деменции [6]. Начинается она обычно после 60 лет и прогрессирует [6]. Заподозрить её помогают четыре характерных проявления, о которых стоит рассказать врачу, потому что от этой формы зависит выбор лекарств [6]:

1. колебания внимания, когда периоды ясности на протяжении дней или недель сменяются спутанностью;
2. повторяющиеся зрительные галлюцинации, нередко пугающие;
3. нарушение поведения во сне с быстрыми движениями глаз, когда человек как бы проживает сновидения;
4. паркинсонизм, то есть скованность и замедленность движений.

Рандомизированных исследований лечения при этой форме мало [7]. Для лечения важнее всего крайне высокая чувствительность к нейролептикам, а традиционные нейролептики даже в малых дозах способны резко усилить двигательные нарушения [6].

Деменция при болезни Паркинсона родственна ей и развивается у людей, у которых этот диагноз уже установлен [6]. Ингибиторы могут улучшить когнитивные функции при обеих формах [6].

Лобно-височная форма

Лобно-височная деменция объединяет группу заболеваний, при которых поражаются прежде всего лобные и височные доли мозга [1]. Она составляет до 10% деменций и обычно начинается в 55–65 лет [8]. Память при ней страдает меньше, чем личность и поведение, а у части людей на первый план выходит речь [8]. Близкие замечают, что человек становится импульсивным и перестаёт следить за собой, а поведение делается однообразным и повторяющимся [8]. Поскольку память долго остаётся относительно сохранной, о таких переменах стоит рассказать врачу так же подробно, как о забывчивости.

В речевых вариантах на первый план выходит первичная прогрессирующая афазия, то есть нарастающее нарушение речи, когда человеку всё труднее подбирать слова и понимать сказанное [8]. У части людей афазия остаётся единственным симптомом 10 лет и дольше, у других общее снижение развивается за несколько лет [8]. Специфического лечения этой формы нет, и помощь строится вокруг безопасной, ориентирующей среды и лечения отдельных симптомов [8].

Реже встречается деменция при болезни Гентингтона, прогрессирующем надъядерном параличе, болезни Крейтцфельдта–Якоба и ВИЧ-инфекции [2].

Стадии деменции: как меняется состояние

Симптомы деменции образуют непрерывный ряд, но для удобства их условно делят на три стадии деменции: лёгкую, умеренную и тяжёлую [2]. На лёгкой стадии страдают память на недавние события и самостоятельность в сложных делах. На умеренной человеку уже нужна помощь в базовых делах вроде мытья и одевания, а на тяжёлой он полностью зависит от ухода [2]. Деменция чаще всего прогрессирующее состояние, однако темп очень различается и зависит от причины, поэтому сроки перехода между этапами для конкретного человека заранее не определить [2]. Ориентиром служат изменения в повседневных задачах, по которым врач и близкие на повторных осмотрах пересматривают объём помощи.

Осложнения и последствия

Осложнения деменции нарастают по мере прогрессирования заболевания: спутанность повышает риск падений и несчастных случаев [2]. К осложнениям тяжёлой стадии деменции относятся нарушение глотания, недостаточное поступление питательных веществ, пролежни и пневмония, в том числе от попадания пищи в дыхательные пути [2]. Доля людей с деменцией, у которых при госпитализации развивается делирий, достигает 49% [9]. ВОЗ называет деменцию седьмой по значимости причиной смерти и одной из главных причин инвалидности у пожилых людей в мире [1]. Для семьи это означает постоянный уход, на который близкие в 2019 году тратили в среднем около 5 часов в день [1].

Как отличить деменцию от возрастной забывчивости, когнитивных нарушений и делирия

С возрастом замедляется припоминание, но повседневная жизнь от этого не страдает, тогда как деменция мешает справляться с повседневными делами [2].

При умеренных когнитивных нарушениях память хуже возрастной нормы, а самостоятельность обычно сохранена [2]. Деменция в течение трёх лет развивается не более чем у половины людей с такими нарушениями [2]. В начале заболевания, на стадии умеренных когнитивных нарушений, российские рекомендации предлагают оценивать память и мышление не реже раза в год, поддерживать физическую активность, корректировать модифицируемые факторы риска и устранять всё, что ухудшает когнитивные функции [4].

Делирий начинается остро, за часы или дни, а его признаки колеблются в течение суток и часто усиливаются к ночи [9]. При деменции сознание обычно ясное, в формулировке МКБ-10 оно не помрачено [3]. Делирий обычно обратим при своевременном лечении, поэтому внезапная спутанность при деменции у человека требует срочного осмотра [9].

Диагностика деменции: как ставят диагноз

Диагноз «деменция» клинический: диагностика деменции опирается на картину болезни, а лабораторные исследования и томография нужны прежде всего для поиска излечимых причин [2]. Обследование проводят психиатр или невролог [4]. Сведения собирают у самого человека и, если возможно, у того, кто хорошо его знает, например у члена семьи [10]. Нейропсихологические тесты оценивают память и внимание в баллах, однако нормальный результат теста деменцию не исключает [10].

Лабораторные анализы крови нужны для поиска обратимых причин, и у каждого своя задача [2][4]:

• тиреотропный гормон и свободный тироксин проверяют, чтобы исключить нарушение работы щитовидной железы;
• уровень витамина B12 и фолиевой кислоты показывает, нет ли их дефицита;
• глюкоза и гликированный гемоглобин отражают состояние углеводного обмена;
• общий анализ крови и показатели работы почек и печени иногда назначают, хотя причину они выявляют редко.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) помогают исключить гематому или гидроцефалию и уточнить тип деменции, если он не ясен [10]. Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) проводят только при неясном диагнозе, когда уточнение типа деменции изменит тактику [10].

Положительный биомаркер Альцгеймера у человека без симптомов диагнозом не является, и у большинства таких людей симптомы в обозримые сроки не появятся [11]. В России диагноз кодируют по МКБ-10 в рубриках F00–F03, на которые опираются действующие клинические рекомендации [4]. В МКБ-11 деменции отведены рубрики 6D80–6D86 [12].

Методы лечения: что применяют при деменции

Излечения заболеваний, вызывающих прогрессирующую деменцию, нет, однако лечение направлено на симптомы деменции и течение, а многое можно сделать для поддержки человека и семьи [1]. Помощь строится по четырём направлениям.

1. Лекарства от когнитивных нарушений. Базисную терапию по российским рекомендациям составляют ингибиторы холинэстеразы и мемантин [4]. Из них применяют донепезил и ривастигмин, к той же группе относится галантамин. Они могут несколько улучшить память и мышление, но болезнь не останавливают [2], и этот эффект измерен в плацебо-контролируемых исследованиях, большинство которых длилось полгода или меньше [13]. Мемантин может замедлять утрату когнитивных функций при умеренной и тяжёлой деменции [2].
2. Лечение поведенческих нарушений. При возбуждении сначала ищут причину, например боль или делирий, а нейролептики назначают только при риске вреда себе или другим либо при тяжёлом дистрессе от галлюцинаций [10].
3. Немедикаментозная помощь и реабилитация при деменции. Метаанализ 2024 года, объединивший 12 рандомизированных исследований, показал, что курс групповой когнитивной стимуляции при лёгкой и умеренной деменции улучшает когнитивные способности, речь, настроение и качество жизни [14].
4. Поддержка семьи, которая по NICE входит в помощь при деменции наравне с остальными направлениями [10].

При деменции с тельцами Леви NICE предлагает донепезил или ривастигмин, а галантамин только при их непереносимости [10]. При лобно-височной деменции ингибиторы холинэстеразы и мемантин NICE не рекомендует [10].

По сосудистой деменции источники расходятся. Российские рекомендации назначают при ней ингибиторы, а мемантин называют возможным препаратом выбора при сосудистых когнитивных нарушениях, поскольку эти препараты способны неблагоприятно действовать на сердце и сосуды [4]. NICE допускает их при сосудистой деменции только при подозрении на сопутствующую болезнь Альцгеймера или деменцию с тельцами Леви [10]. В России действуют отечественные рекомендации, а выбор врача зависит от признаков сопутствующего Альцгеймера и от сердечно-сосудистых рисков конкретного человека.

Какие лекарства могут ухудшить состояние

Некоторые лекарства у больного деменцией могут усилить спутанность и ухудшить память. Российские рекомендации относят к ним средства с холинолитическими свойствами, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, производные бензодиазепина, системные антигистаминные средства, некоторые бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды [4]. В пожилом возрасте при деменции не назначают бензодиазепины с длительным периодом полувыведения, а седативных средств по возможности избегают [4]. При деменции с тельцами Леви осторожность с нейролептиками особенно строга, поскольку крайняя чувствительность к ним для этой формы типична [6].

Уход за больным деменцией дома и поддержка близких

Уход за человеком с деменцией тяжёл и физически, и эмоционально, а у ухаживающих повышен риск депрессии [10]. Пока человек способен принимать решения, полезно выяснить его пожелания об уходе и заранее оформить финансовые и правовые вопросы [2].

Близким рекомендуют психологическое просвещение, обучение навыкам ухода, сведения о службах поддержки и оценку потребности во временной замене, чтобы отдохнуть [10]. Многоуровневый метаанализ 175 исследований показал, что программы поддержки в целом снижают тревогу и депрессию у ухаживающих [15]. Устойчивый эффект дала когнитивно-поведенческая терапия, а польза зависела от особенностей самого ухаживающего, поэтому форму поддержки имеет смысл подбирать под конкретную семью [15].

Чего ждать от лечения через год и позже

Кокрейновский обзор 2018 года объединил 30 двойных слепых рандомизированных исследований донепезила при Альцгеймере с участием 8257 человек, и большинство из них длилось 6 месяцев или меньше [13]. Через 26 недель мышление по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) было в среднем на 1,05 балла выше, чем при плацебо, а нежелательные явления встречались чаще [13]. Обзор мемантина 2019 года нашёл небольшую пользу при умеренной и тяжёлой болезни Альцгеймера, однако сохраняется ли она дольше шести месяцев, авторы считают неустановленным [16].

Исследование AD2000 до трёх лет наблюдало 565 человек с лёгкой и умеренной болезнью Альцгеймера в двойном слепом сравнении донепезила с плацебо [17]. За первые два года мышление было в среднем на 0,8 балла MMSE лучше, но через три года переезд в учреждение ухода (42% против 44%) и нарастание инвалидизации не различались [17]. Исследование DOMINO-AD включило 295 человек с умеренной и тяжёлой стадией, уже принимавших донепезил, и через 52 недели у продолживших приём мышление было на 1,9 балла выше, чем у отменивших [18]. В первый год после отмены риск переезда в учреждение долгосрочного ухода был примерно вдвое выше, а в следующие три года не различался [19].

Эти работы отвечали на разные вопросы и на разных этапах. AD2000 изучало начало лечения при лёгкой и умеренной стадии и не нашло его влияния на переезд и инвалидизацию. DOMINO-AD изучало продолжение или отмену уже начатого приёма при умеренной и тяжёлой стадии и показало, что отмена препарата в первый год ухудшает мышление и повседневные функции. Поэтому решение продолжить или прекратить приём лечащий врач принимает с учётом стадии болезни и переносимости препарата, обсуждая с семьёй, что для человека важнее сохранить.

Срок сохранённой самостоятельности в месяцах или годах не называет ни один из этих источников, поскольку они измеряли баллы по шкалам и переезд в учреждение ухода [13][16][17][18][19]. Результат лечения разумнее оценивать по динамике мышления и повседневных навыков на повторных осмотрах.

Профилактика деменции: можно ли снизить риск

По данным ВОЗ, в профилактику деменции входят регулярная физическая активность, отказ от курения и от вредного употребления алкоголя, сбалансированное питание, социальная и умственная активность [1]. В тот же перечень входят контроль давления, холестерина, сахара крови и веса, а также слуховые аппараты при снижении слуха [1].

Методы, которые позволили бы надёжно предсказать деменцию у человека без симптомов, пока находятся в стадии изучения [11]. До тех пор опорой профилактики деменции остаются меры, влияние которых на риск уже оценено на уровне населения.

Когда и к кому обращаться: психиатр или невролог

Анализ или тест сам по себе диагностику деменции не заменяет, диагноз деменции ставит врач по клинической картине и результатам обследования. Поводом обратиться к врачу служат перемены, которые близкие видят в повседневной жизни, будь то повторяющиеся вопросы, ошибки в привычных делах, растерянность в знакомых местах или изменения характера. Внезапная спутанность требует срочного осмотра, потому что за ней может стоять обратимый делирий.

Лекарства больному деменцией не начинают и не отменяют самостоятельно, а на приём к лечащему врачу полезно взять список всех препаратов, которые он принимает [10]. Положительный биомаркер Альцгеймера у человека без жалоб на память обсуждают с врачом как повышенный риск, поскольку прогностическая ценность такого результата невысока [11].

Первичный осмотр и наблюдение берут на себя психиатр или невролог, а при неясной картине человека направляют в специализированную службу диагностики, например в клинику памяти [10]. В клинике «Мосмед» помощь при деменции входит в направление психиатрии.

Обращение при первых признаках, диагностика деменции с поиском обратимой причины, лечение с учётом формы заболевания и заблаговременное планирование ухода дают семье время на решения, пока человек может участвовать в них сам.

Частые вопросы

Опасна ли деменция для жизни?

Да, деменция сокращает продолжительность жизни, хотя оценки выживаемости в разных исследованиях различаются [2]. На поздней стадии жизни угрожают прежде всего осложнения, например пневмония и нарушение глотания.

Сохраняется ли сознание при деменции?

Обычно сознание при деменции остаётся ясным, и этим она отличается от делирия, при котором колеблются внимание и уровень сознания [9]. На поздней стадии внимание тоже сильно нарушается, и отличить делирий от деменции становится труднее. Внезапная спутанность требует осмотра врача, потому что за ней может стоять делирий [9].

Относится ли деменция к психическим расстройствам?

Да, в МКБ-10 деменция входит в класс V, в группу органических психических расстройств F00–F09 [3]. Заниматься ею могут оба специалиста.

Можно ли вылечить деменцию?

Часть состояний с похожей картиной потенциально обратима, например при гипотиреозе, дефиците витамина B12, побочном действии лекарств или депрессии, и тогда лечат саму причину [2]. При прогрессирующих заболеваниях, вызывающих деменцию, излечения нет, а помощь направлена на симптомы и поддержку человека и семьи [1].

Может ли болезнь начаться в молодом возрасте?

Да, деменция с началом до 65 лет составляет до 9% всех случаев [1]. Среди форм с более ранним началом выделяется лобно-височная деменция, которая обычно начинается в возрасте 55–65 лет [8].

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов