Лечение деменции у пожилых: препараты, методы и поддержка семьи

Большинство форм деменции, включая болезнь Альцгеймера, сегодня не излечиваются, но лечение у них есть, и оно помогает. Иногда за жалобами на память стоит состояние, которое похоже на деменцию и поддаётся лечению, и тогда утраченное может вернуться полностью или частично.

В обиходе деменцию по-прежнему нередко называют слабоумием. Лечение деменции у пожилых строится по шагам во времени, от поиска причины до регулярных повторных осмотров. Близкие участвуют в каждом из этих шагов, потому что именно они первыми видят, как меняется повседневная жизнь человека.

Что проверяют до лечения деменции: похожие состояния

Первым делом врач исключает состояния, которые похожи на деменцию или усиливают её и при этом потенциально обратимы. Этого требуют клинические рекомендации Минздрава России «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» [1]. К таким состояниям относятся дефицит витаминов, прежде всего витамина B12, сниженная функция щитовидной железы, действие лекарств и депрессия. Как устроено обследование, рассказано в статье о диагностике деменции. Состояния с похожей картиной описаны в материале о разнице между деменцией и болезнью Альцгеймера.

Отдельный случай составляет делирий, или острая спутанность сознания. Это внезапное ухудшение, которое обычно связано с острой болезнью или действием лекарств и при своевременном лечении часто обратимо [2]. Британский Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) советует сначала лечить делирий, если его нельзя отличить от деменции или они сочетаются [3]. Для семьи главный ориентир здесь скорость перемен. Деменция меняет человека постепенно, делирий развивается внезапно.

Если обратимой причины нет, лечение деменции зависит от её формы. От неё зависят и течение, и ответ на лекарства, поэтому единой схемы для всех не существует. При болезни Альцгеймера препаратами первой линии считаются ингибиторы холинэстеразы [1]. При деменции с тельцами Леви NICE тоже предлагает ингибиторы холинэстеразы, а при лобно-височной деменции не рекомендует ни их, ни мемантин [3]. Чем различаются сами формы, описано в статье о видах деменции.

Как строится лечение деменции у пожилых по шагам

Методы лечения деменции складываются из нескольких направлений, и все они служат качеству жизни человека. Они подключаются по очереди, а потом идут параллельно.

1. Поиск обратимой причины. С обследования начинается любое лечение.
2. Сопутствующие заболевания. Врач проверяет слух и зрение, потому что их снижение входит в число факторов, ухудшающих когнитивные функции [3]. При наблюдении он оценивает и другие заболевания, например болезни сердца и сосудов, лёгких, мочевых путей и сахарного диабета. Их обострение может ухудшать состояние и поведение [1].
3. Пересмотр лекарств. Некоторые лекарства способны сами вызывать нарушения когнитивных функций, памяти и внимания, прежде всего препараты с седативным и холинолитическим действием [1]. Поэтому врач просматривает весь список того, что человек принимает, и по возможности убирает лишнее. Какие группы препаратов чаще всего создают трудности, перечислено в статье о деменции.
4. Медикаментозная терапия нарушений памяти и мышления. Её назначают при подтверждённом диагнозе. Польза у неё умеренная и проверена в клинических испытаниях.
5. Помощь без лекарств. Для групповой когнитивной стимуляции польза подтверждена систематическим обзором. Для других методов есть рекомендации без точных оценок эффекта, поэтому их подбирают под интересы и возможности человека.
6. Поддержка семьи. Консультирование родственников и тех, кто ухаживает, входит в немедикаментозную помощь по российским рекомендациям [1]. Как организовать безопасный быт и разделить нагрузку, подробно описано в материале о жизни с деменцией.

Лечение деменции не назначают один раз и навсегда. По клиническим рекомендациям всем пожилым людям с когнитивными расстройствами показано динамическое наблюдение у врача раз в 3–6 месяцев [1]. На этих визитах корректируют терапию и при необходимости направляют к другим специалистам. При заметном ухудшении состояния повторный осмотр нужен раньше намеченного срока.

Медикаментозное лечение: таблетки от нарушений памяти

Основу медикаментозного лечения деменции составляют ингибиторы холинэстеразы. Это донепезил, ривастигмин и галантамин, а выбор препарата и решение о приёме остаются за врачом. Российские рекомендации и NICE считают их препаратами первой линии при болезни Альцгеймера [1, 3]. NICE рекомендует их при лёгкой и умеренной стадии этой болезни [3]. Российские рекомендации допускают их применение и при некоторых других формах деменции [1]. При лёгкой и умеренной деменции с тельцами Леви NICE рекомендует донепезил или ривастигмин, их тоже подбирает специалист [3].

При лечении деменции у части пациентов эти препараты умеренно улучшают память, мышление и другие когнитивные функции. По эффективности они в целом сопоставимы между собой [4].

Мемантин назначает врач, обычно при более выраженном заболевании. В систематическом обзоре Cochrane 2019 года, где объединили данные клинических испытаний, мемантин давал небольшую пользу при умеренной и тяжёлой болезни Альцгеймера [5]. Эта польза сохранялась и при совместном приёме с ингибитором холинэстеразы. При лёгкой стадии заболевания пользы в том же обзоре не нашли. По NICE мемантин отдельно применяют при умеренной болезни, если ингибиторы не переносятся, и при тяжёлой. Тем, кто уже принимает ингибитор, мемантин добавляют на тяжёлой стадии и могут добавить на умеренной [3].

Пациентам с умеренным когнитивным расстройством, которое ещё не достигло степени деменции, ингибиторы холинэстеразы рутинно не назначают [1]. В испытаниях не удалось показать, что они отодвигают развитие деменции. Таким пациентам врач обычно предлагает регулярное наблюдение и повторную оценку памяти, чтобы вовремя заметить перемены [1].

О том, как эти препараты действуют на головной мозг, рассказано в статье о болезни Альцгеймера. Выбор лекарств на разных этапах болезни разобран в материале о стадиях болезни Альцгеймера.

Как понять, что лекарство помогает

Пользу оценивают после нескольких месяцев приёма [4]. Клинические рекомендации советуют смотреть и на результаты повторного тестирования, и на то, как пациент справляется с бытом [1]. Заболевание у разных людей идёт в разном темпе, и это может создавать ложное впечатление, что лекарство не работает [1].

Семье полезно записывать, что меняется в памяти, речи, ориентировке во времени и месте, самостоятельности в быту. Например, стал ли человек реже переспрашивать одно и то же и может ли он сам позвонить родственникам. Такие записи дают врачу на повторном осмотре больше, чем общее впечатление. Результатом лечения российские рекомендации считают не только улучшение, но и стабилизацию, когда состояние перестаёт ухудшаться [1]. Если за полгода нет ни того, ни другого, врач может заменить препарат другим из той же группы [1].

Побочные действия и отмена

Ингибиторы холинэстеразы чаще всего вызывают расстройства пищеварения, прежде всего тошноту и понос. Реже бывают головокружение и нарушения ритма сердца [4]. При приёме мемантина головокружение возникает несколько чаще, чем у людей, получавших плацебо [5].

О любой перемене самочувствия после начала приёма или смены препарата стоит сразу сообщить врачу. Об отмене решает врач. Сама по себе более тяжёлая стадия заболевания, по рекомендациям NICE, поводом прекращать ингибиторы холинэстеразы не служит [3].

Лечение при изменениях поведения и риск нейролептиков

Эти симптомы, тревога, подозрительность, галлюцинации и вспышки возбуждения, возникают из-за поражения головного мозга. Человек может обвинять близких в краже, потому что не помнит, куда сам убрал кошелёк. Злого умысла за таким поведением нет.

Первым делом ищут причину перемены в состоянии человека. NICE называет среди возможных причин боль и неподходящий уход [3]. Российские рекомендации добавляют поведение окружающих, новое заболевание тела, обострение хронических заболеваний и действие лекарств [1]. Затем подключают меры без лекарств: режим дня, спокойную обстановку, физическую активность, музыку и работу с родственниками [1]. При нарушениях сна NICE советует сочетать несколько мер: дневной свет, физическую активность, привычный распорядок дня и занятия по интересам [3].

Нейролептики, то есть антипсихотические препараты, способны облегчить опасное возбуждение. Цена этого облегчения высока. В крупном исследовании 2024 года их приём у людей с деменцией был связан с более высоким риском пневмонии, инсульта, тромбоза вен, переломов, инфаркта, сердечной недостаточности и острого поражения почек [6]. Самым высоким риск оказывался вскоре после начала приёма. Российские рекомендации отмечают, что нейролептики могут повышать сердечно-сосудистый риск и смертность у пожилых людей с деменцией [1].

Поэтому NICE допускает нейролептики, только когда человек может навредить себе или другим либо сильно страдает от возбуждения или психотических переживаний, например бреда [3]. Их применяют после того, как другие меры не помогли. Врач выбирает наименьшую действующую дозу на возможно короткий срок и пересматривает лечение не реже раза в 6 недель [3].

Немедикаментозные методы: помощь без лекарств

Российские рекомендации советуют немедикаментозные методы всем людям с деменцией, независимо от её причины [1]. Их цель в том, чтобы сохранить качество жизни, поддержать повседневную активность и уменьшить поведенческие нарушения. Лучше других изучена групповая когнитивная стимуляция, то есть регулярные занятия в небольшой группе с обсуждениями и заданиями на мышление. NICE рекомендует предлагать её при лёгкой и умеренной деменции [3]. Систематический обзор Cochrane 2023 года показал небольшую краткосрочную пользу для когнитивных функций и заметное улучшение общения [7].

Компьютерные тренажёры и упражнения для тренировки мозга лечение не заменяют. NICE не рекомендует предлагать когнитивную тренировку для лечения болезни Альцгеймера лёгкой и умеренной степени [3].

Лечение деменции на ранней стадии

Первые изменения близкие обычно замечают раньше врача. Человек начинает забывать недавние события и дольше подбирает слова. Подробнее эти симптомы и признаки описаны в статье о ранних признаках деменции. Возрастная забывчивость справляться с делами не мешает. При деменции страдает именно повседневная самостоятельность.

Обращение на этом этапе позволяет раньше найти обратимую причину, если она есть, и взяться за сопутствующие болезни. При подтверждённой болезни Альцгеймера врач может начать лекарства на лёгкой стадии, для которой NICE их рекомендует [3]. Кроме того, у семьи остаётся время на решения. NICE советует с самого начала обсуждать с семьёй планирование будущего, в том числе доверенность и заранее высказанные пожелания об уходе [3]. Пока человек может участвовать в таких разговорах, в основу решений ложится его собственное мнение.

К кому обращаться: приём психиатра в клинике

Поставить диагноз и выбрать лечение деменции может только врач, который учитывает и клиническую картину, и результаты обследования. Диагностика и лечение идут вместе: без обследования лекарства не назначают. Поводом для визита служат перемены, которые видит семья. У человека заметно ухудшение памяти, он чаще забывает недавнее или теряется в привычных делах.

Внезапное ухудшение состояния или спутанность требуют осмотра без отлагательства, потому что такую перемену нередко вызывает обратимая причина. Если пациенту трудно добраться до врача, стоит спросить, возможен ли осмотр на дому [3]. Любые лекарства при деменции не начинают и не отменяют самостоятельно, даже если кажется, что они не действуют.

Обычно лечат амбулаторно. Лечение начинает психиатр (в том числе геронтопсихиатр, то есть специалист по психическим расстройствам пожилых) или невролог [3]. Начать его может и гериатр [3]. Дальше наблюдение может продолжать врач общей практики [1]. В клинике «Мосмед» в рамках направления психиатрии геронтопсихиатры подбирают и пересматривают лечение при деменции, в том числе при нарушениях поведения.

Частые вопросы о лечении деменции

Помогают ли ноотропы и сосудистые препараты?

Для лечения деменции предлагали много разных средств с ноотропными, сосудистыми, метаболическими и нейротрофическими свойствами. По российским клиническим рекомендациям, у абсолютного большинства из них доказательная база недостаточна [1]. Каждый дополнительный препарат повышает риск полипрагмазии, то есть вреда от одновременного приёма многих лекарств. Поэтому любое такое средство стоит обсудить с врачом до покупки.

Есть ли смысл в иглоукалывании и травяных сборах?

В лечении деменции NICE прямо рекомендует не предлагать иглоукалывание, женьшень, добавки витамина E и растительные препараты [3]. Время и силы семьи разумнее направить на методы, польза которых изучена, например на групповую когнитивную стимуляцию.

Нужно ли лечить другие болезни, если у человека деменция?

Да. При регулярном наблюдении врач оценивает сопутствующие заболевания и при необходимости направляет к другим специалистам [1]. Обострение хронического заболевания, например диабета или болезни сердца, может ухудшить состояние и поведение. Если по другому заболеванию нужна госпитализация, стоит учитывать, что у людей с деменцией в больнице выше риск делирия [3]. Врачей отделения важно сразу предупредить о диагнозе. Подробнее об этом рассказано в материале о старческой деменции.

Чего ждать дальше и как поддержать близкого человека

Деменция обычно необратима, и со временем заболевание прогрессирует. Лечение деменции помогает поддерживать повседневные навыки и качество жизни пациента, а также облегчает тяжёлые симптомы. Точного срока такого эффекта источники не называют. Исследования оценивали когнитивные функции и повседневную активность только за время наблюдения, поэтому пользу проверяют на каждом повторном осмотре. Как заболевание проходит свои этапы, рассказано в статье о стадиях деменции.

Вылечить большинство форм деменции, или старческого слабоумия, нельзя. Тем не менее лечение деменции есть, и раннее обращение даёт семье время и выбор. Если перемены в памяти или поведении уже заметны, разумно записать их и показать врачу на первом приёме.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов