Селфхарм у взрослых: причины и лечение

Внутри может неделями копиться напряжение, которому трудно подобрать название. Потом наступает предел, когда это чувство становится настолько невыносимым, что хочется любым способом его прервать, и человек причиняет себе физическую боль, чтобы получить хоть немного облегчения. Дальше нередко наступает короткое затишье, а следом стыд и чувство, что об этом нельзя рассказать даже самым близким. Так поведение постепенно превращается в тайну, которую годами носят при себе.

Селфхарм является распространённым, изученным паттерном поведения, за которым стоит понятная психологическая логика и рабочие методы лечения. Разобраться в причинах селфхарма и в том, почему он повторяется, нередко оказывается первым шагом к тому, чтобы найти другой способ справляться с сильными эмоциями.

Что такое селфхарм

В психиатрии эту проблему называют несуицидальным самоповреждающим поведением, в обиходе чаще говорят просто селфхарм. Речь о намеренном причинении вреда собственному телу без сознательной цели уйти из жизни. Это устойчивый поведенческий паттерн. Пациент возвращается к нему снова и снова в похожих обстоятельствах.

Часто спрашивают, можно ли считать селфхарм отдельным диагнозом. Точнее говорить о клинически значимом поведении, которое психиатр оценивает в контексте психического здоровья пациента, его связи с настроением, тревогой, стрессом, прошлым опытом. В официальных классификациях психических расстройств этому поведению отведено особое место как явлению, которое требует дальнейшего изучения и отдельного клинического внимания [1][2]. Это показывает, насколько серьёзно современная психиатрия относится к проблеме.

Здесь и дальше речь идёт прежде всего о селфхарме у взрослых. Похожий паттерн встречается и в подростковом возрасте, у него свои особенности, которые в этой статье отдельно не раскрываются: они разобраны в статье о селфхарме у подростков.

Почему самоповреждение не связано с характером человека

Вокруг самоповреждения годами держится пара расхожих убеждений. Одно сводит его к попытке привлечь внимание, другое списывает это на слабость характера или распущенность. Оба этих взгляда мешают увидеть реальные причины и только усиливают стыд, из-за которого человек откладывает обращение за помощью.

На практике за селфхармом, как правило, стоит попытка справиться с эмоцией, которая ощущается невыносимой, при этом более щадящие методы совладания ещё не сформировались или временно недоступны. Задача психолога и психотерапевта как раз в том, чтобы такие навыки появились. Понимание эмоциональной логики самоповреждения нисколько не отменяет серьёзности его последствий для здоровья. Важно видеть оба этих слоя одновременно.

Такой паттерн встречается заметно чаще, чем принято думать, причём у пациентов самого разного возраста и склада характера [2]. Это ещё одна причина говорить о нём спокойно и по существу, языком медицины.

В каких формах проявляется селфхарм

У самоповреждения нет единой формы или вида. Кто-то тщательно скрывает следы от родных, коллег, партнёра, а кто-то не считает нужным их прятать. У одного пациента это единичный эпизод в особенно трудный период. У другого это уже привычная форма реакции на определённые чувства, которая сохраняется месяцами или годами.

Психологу и психиатру прежде всего важно то, что предшествует эпизоду. Он редко возникает на пустом месте: обычно ему предшествует резкое, почти невыносимое напряжение, стыд, гнев на себя или ощущение внутренней пустоты. Именно эта связь с эмоциональным фоном подсказывает, какая помощь нужна пациенту, гораздо точнее, чем внешние детали эпизода.

Иногда следы остаются заметны на теле, и это достаточный повод бережно и без осуждения поговорить с человеком о его чувствах.

Причины селфхарма: откуда берётся предрасположенность

Причины селфхарма, как правило, складываются из нескольких факторов, которые наслаиваются друг на друга. Исследователи описывают это как сочетание врождённой уязвимости и трудного окружения: генетические особенности, повышенная эмоциональная реактивность нервной системы, трудности с тем, чтобы рассказать о своих чувствах, жестокое обращение в детстве и постоянная критика со стороны родителей [2].

К этому нередко добавляются трудные события и обстоятельства: затяжной стресс, конфликты, травля, насилие, включая семейное и сексуальное, потеря близкого человека или распад семьи, продолжительная изоляция и одиночество [4]. У взрослых сюда часто добавляется постоянное давление со стороны работы или учёбы, которое годами не получается ослабить.

Каждый из этих факторов по отдельности лишь немного повышает уязвимость. Сочетание нескольких сразу делает более вероятным развитие селфхарма, если более щадящие способы справляться с эмоциями пока не освоены.

Как формируется замкнутый круг самоповреждающего поведения

Чтобы понять, откуда берётся этот повторяющийся круг, полезно один раз медленно пройти его целиком, шаг за шагом.

Сначала внутри нарастает чувство, которое трудно выдержать: острый стыд, вина, гнев на себя, ощущение внутренней пустоты или настолько сильное напряжение, что кажется, будто оно вот-вот выйдет из-под контроля. Иногда это реакция на одно конкретное, особенно тяжёлое событие. Чаще внутри несколько дней или недель подряд копится усталость, тревога, невыраженные переживания, и в какой-то день их становится слишком много для того ресурса, который есть сейчас. У одних этот порог наступает быстрее из-за уже сложившейся уязвимости, о которой шла речь выше. У других порог снижается из-за особенно трудного стечения обстоятельств. В любом случае кажется, что состояние невозможно выдержать и что справиться с ним прямо сейчас больше нечем.

Дальше следует сам акт самоповреждения. Здесь важно понимать его психологическую функцию. Как именно это работает, исследователи ещё изучают. Одно из объяснений такое: физическая боль перебивает более расплывчатое, но невыносимое эмоциональное переживание и на короткое время оттягивает на себя внимание [2]. Облегчение наступает быстро, но длится недолго [4]. Других способов справиться с таким состоянием у пациента зачастую ещё нет [4].

Вскоре после этого нередко приходит вина, стыд или страх, что об этом кто-то узнает. Это трудная, но ожидаемая, хорошо описанная в клинической литературе часть цикла: гнев на себя, вина и стыд после эпизода усиливают то самое напряжение, с которого всё начиналось [2].

Здесь и рождается механизм повторения. Поведение, за которым быстро следует облегчение, закрепляется, даже если оно короткое. В психологии это называют отрицательным подкреплением [2]. Закрепление происходит без осознанного, взвешенного выбора, на уровне привычки и телесной памяти, примерно так же, как закрепляется любая другая привычка, которая раньше срабатывала в трудный момент. Ведущая современная модель самоповреждения, модель четырёх функций, называет снижение невыносимого внутреннего напряжения самой частой его функцией [2].

В исследованиях такое поведение описывают как неадаптивный способ регуляции эмоций [2]. Он сформировался для вполне реальной психологической задачи, но эффект от него короткий [4], а телу он вредит.

Именно потому, что это выученная реакция, у неё есть обратная сторона. То, что сформировалось через опыт, можно заменить другим, более безопасным опытом. Мозг постепенно учится получать похожее по силе облегчение другим путём, и со временем прежняя реакция перестаёт быть единственным доступным вариантом. Психотерапия самоповреждения начинается именно с этого понимания и постепенно достраивает другие навыки справляться с тем же невыносимым состоянием, не причиняя вреда телу [2].

Какие заболевания часто сопутствуют селфхарму

Селфхарм редко существует сам по себе. Чаще он идёт рядом с другими заболеваниями: депрессией, тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройствами пищевого поведения, злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами, расстройствами личности, причём не только пограничным [2].

Самоповреждение не сводится к симптому какого-то одного расстройства [2]. Специалисты всё чаще описывают его как явление на пересечении разных диагностических категорий, и поэтому первичная диагностика включает широкий взгляд на психическое здоровье пациента в целом [2].

Последствия самоповреждения для здоровья

Самое очевидное последствие касается тканей тела. Повреждения заживают не сразу, и вместе с этим возрастает риск инфекции и других осложнений [2]. Раны, которые требуют обработки или плохо заживают, нужно показать врачу — в травмпункте или хирургу. Если самоповреждение повторяется, стоит как можно раньше обратиться к психиатру или психологу.

Есть и менее заметная проблема. Каждый новый эпизод дополнительно закрепляет уже сложившуюся реакцию на невыносимое чувство, и со временем отказаться от привычной модели становится труднее. Чем чаще возвращается самоповреждение, тем сильнее оно сказывается на повседневной жизни: учёбе, работе, отношениях с близкими, общем самочувствии [2]. Более долгая история самоповреждения также связана с более высоким риском суицидальных попыток в дальнейшем [2], и поэтому раннее обращение к психиатру или психотерапевту так важно. Лечение на этом этапе способно постепенно изменить саму траекторию развития проблемы.

Повторяющийся селфхарм стоит воспринимать серьёзно и вовремя обращаться за профессиональной психологической помощью.

Чем селфхарм отличается от суицидальных мыслей

Несуицидальное самоповреждение и суицидальные мысли или попытки относятся к разным, хотя иногда сосуществующим категориям поведения. Ключевое различие заключается в намерении: самоповреждение чаще совершается, чтобы почувствовать облегчение и продолжить справляться дальше, тогда как суицидальная попытка направлена на то, чтобы полностью прекратить способность что-либо чувствовать [4]. Сам по себе факт селфхарма не означает, что у пациента есть суицидальные намерения.

При этом у двух этих явлений есть общие корни: травма, хронический стресс, изоляция, мало способов справляться с сильными эмоциями. Поэтому самоповреждение само по себе считается фактором риска суицидальных мыслей и поведения. Примерно у 35–40% людей, которые наносят себе повреждения, бывают и суицидальные мысли, а среди людей с несколькими психическими расстройствами — у 65% и больше [4]. Если человек говорит о желании умереть, чувствует безнадёжность или обдумывает, как уйти из жизни, помощь нужна немедленно [4]. В такой ситуации нужно звонить 112.

Диагностика: как специалист распознаёт признаки селфхарма

В основе диагностики лежит разговор. На первой встрече психиатр или психолог мягко, но прямо спрашивает о том, случалось ли пациенту намеренно причинять себе вред. Если ответ утвердительный, дальше постепенно проясняется, как давно это длится, насколько часто, что предшествует эпизоду, какую роль это поведение играет в жизни человека и на что он может опереться. Цель такого разговора — вместе понять причины и позаботиться о безопасности человека [6].

Такой подход может помочь не только на ранних этапах заметить проблему, но и разобраться, из чего именно она складывается в конкретном случае: тревога, депрессивное состояние, последствия травмы или что-то ещё, что также требует внимания. Отдельного изолированного диагноза с одним названием для этого поведения не существует [1]. Специалист фиксирует сам паттерн и рассматривает его как часть общей картины, которую затем уточняет вместе с пациентом.

Какую роль играют близкие люди

Близкие и родители нередко первыми замечают, что с человеком что-то не так: изменилось настроение, поведение стало более закрытым, появилась привычка избегать разговоров о себе. Это ценное наблюдение, но не повод для слежки или проверок. Разговор почти всегда работает лучше, чем контроль.

Роль семьи, друзей и партнёра прежде всего поддерживающая: заметить перемену, отнестись к ней спокойно и бережно, мягко предложить обратиться за профессиональной помощью и оставаться рядом, пока человек решается на этот шаг. Само по себе присутствие небезразличного человека рядом часто облегчает путь к специалисту.

Лечение селфхарма: чем может помочь психотерапия

Селфхарм поддаётся лечению психотерапией, хотя качество исследований пока невысокое [5]. У взрослых больше всего данных в пользу психотерапии, основанной на когнитивно-поведенческом подходе: после неё повторные эпизоды случаются реже [5][6].

Чтобы понять, почему это работает, стоит вернуться к механизму облегчения и закрепления, описанному выше. Если поведение закрепилось потому, что быстро, пусть и ненадолго, снимало невыносимое напряжение, то терапия должна дать другой способ получать тот же эффект, не причиняя вреда телу.

Именно так устроена диалектическая поведенческая терапия, метод, который сочетает принятие текущих чувств пациента со структурированным обучением навыкам изменения, один из основных подходов к работе с самоповреждением. Она обучает конкретным навыкам: выдерживать сильную эмоцию, когда её нельзя изменить сразу, распознавать и регулировать захлёстывающие эмоции, спокойнее выстраивать отношения с другими людьми. Когда эти навыки становятся доступны, у пациента появляется реальная альтернатива селфхарму [3]. У взрослых с повторяющимися самоповреждениями диалектическая поведенческая терапия может уменьшать их частоту [5], особенно при пограничном расстройстве личности [3].

Лечение, как правило, строится индивидуально и в группе одновременно. Личные встречи с терапевтом сочетаются с групповым освоением навыков [3]. При необходимости врач может подключить медикаментозную поддержку, например препараты из группы антидепрессантов или другие средства, влияющие на эмоциональный фон, но подбор конкретной схемы всегда остаётся индивидуальным решением врача. Лечение не даёт мгновенного результата: курс диалектической поведенческой терапии обычно длится от полугода до года [3], и это нормальная часть процесса.

Обращение за помощью становится началом лечения проблемы, которая раньше казалась неразрешимой. Психотерапевт или психолог может помочь разобраться в конкретной ситуации пациента и подобрать подходящий формат терапии.

В психиатрическом отделении клиники «МОСМЕД» лечение селфхарма проводят амбулаторно, без госпитализации, в удобном для повседневной жизни формате.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты