Аффективные расстройства: виды, симптомы, причины и лечение

Настроение здорового человека меняется в течение дня и в течение жизни, поднимаясь и опускаясь вместе с обстоятельствами. Аффективные расстройства — это состояния, при которых такие колебания выходят за пределы обычного диапазона по интенсивности, длительности или частоте и начинают мешать работе, учёбе, отношениям и повседневной активности. Оба полюса этой группы состояний требуют разной диагностической логики, разного объёма обследования и разной терапевтической тактики.

Что такое аффективные расстройства и как их классифицируют

Виды аффективных расстройств определяются направлением нарушения — депрессивным или биполярным полюсом. Аффективные расстройства — обобщающее понятие, которое объединяет группу расстройств настроения, при которых нарушается его регуляция — интенсивность, устойчивость и способность возвращаться к исходному уровню. Речь идёт о его интенсивности, устойчивости и способности возвращаться к исходному уровню после стрессового эпизода. Термин «аффект» в этом контексте обозначает общий эмоциональный фон человека, то есть его энергетический и мотивационный тонус, а не разовую эмоциональную вспышку в бытовом понимании этого слова [1, 2]. Оценка эмоционального состояния на протяжении времени — а не в один момент — составляет основу диагностики.

Внутри этой группы выделяют два самостоятельных направления. Первое — депрессивные расстройства, где ось нарушения смещена в сторону снижения настроения, энергии и мотивации. Второе — биполярное расстройство и связанные с ним состояния, где фон настроения колеблется между пониженным и патологически повышенным полюсом [2]. Каждое из этих направлений имеет собственную внутреннюю структуру форм и вариантов, разбор которых заслуживает отдельного рассмотрения далее. Исторически группу этих состояний описывали термином «маниакально-депрессивный психоз» — он отражал представление об обязательном чередовании полюсов настроения. Современные классификации отказались от этой формулировки в пользу более дифференцированных понятий.

Внутри обоих направлений существуют более мягкие, но хронические варианты течения. Дистимия представляет собой стойкое, менее выраженное снижение настроения, растянутое на годы, и относится к депрессивному направлению. Циклотимия представляет собой похожую по длительности, но более мягкую форму колебаний между пониженным и повышенным фоном и относится к биполярному направлению.

Отдельного уточнения заслуживает формулировка "аффективное расстройство личности". Такого диагноза не существует ни в МКБ-10, ни в МКБ-11, ни в DSM-5. Это бытовое сочетание слов, которым иногда неточно называют пограничное расстройство личности, циклотимию или просто выраженную эмоциональную нестабильность. Схожесть с названием этой статьи часто создаёт путаницу при самостоятельном поиске информации

Депрессивные расстройства и их формы

Депрессивное направление аффективных расстройств строится вокруг депрессивного эпизода, его основной и наиболее изученной формы. Депрессивный эпизод характеризуется выраженным снижением настроения или утратой интереса к привычной деятельности на протяжении большей части дня почти каждый день в течение двух и более недель [1]. Это устойчивое состояние, которое сохраняется дольше, чем этого можно ожидать от обстоятельств, и именно длительность и постоянство отличают такой эпизод от обычного, ситуативно объяснимого спада настроения.

Более мягкая, но хронически растянутая форма — дистимия, или персистирующее депрессивное расстройство. Симптомы при дистимии выражены слабее, чем при развёрнутом депрессивном эпизоде, но сохраняются в течение двух лет и более, постепенно становясь фоном жизни человека, к которому он и его окружение привыкают, не всегда осознавая его как расстройство [1].

Отдельно выделяют признанные клинические варианты. Сезонное аффективное расстройство связано с определённым временем года и типично начинается в конце осени или зимой, регрессируя к весне. Также встречаются случаи с нетипичным сочетанием симптомов, включая повышенную сонливость и аппетит вместо их снижения. К этой же группе форм, связанных с определёнными периодами жизни, относят депрессивные состояния, ассоциированные с репродуктивным циклом женщины — в перинатальный период, в рамках предменструального дисфорического расстройства и в перименопаузе. Отдельно описывают депрессию с психотическими симптомами, при которой к сниженному настроению присоединяются искажения восприятия реальности [1].

Биполярное расстройство и связанные состояния

Противоположный полюс образует биполярное аффективное расстройство. Его основа — чередование депрессивных эпизодов с эпизодами патологически повышенного настроения, активности и энергии. Полный по интенсивности эпизод такого подъёма называется манией. Более лёгкий и короткий по выраженности эпизод называется гипоманией [2].

Биполярное расстройство первого типа определяется наличием хотя бы одного маниакального эпизода длительностью семь дней и более либо тяжестью, требующей госпитализации. Депрессивные эпизоды при этом типе встречаются часто, но для постановки диагноза не обязательны. Биполярное расстройство второго типа строится на другом сочетании, а именно на повторяющихся депрессивных эпизодах и гипомании, которая по определению мягче полноценной мании. При этом многие люди с этим типом расстройства проводят значительную часть времени в состоянии лёгкой, но растянутой во времени депрессии [2].

Циклотимия — более мягкая хроническая форма биполярного направления. При циклотимии гипоманиакальные и депрессивные симптомы повторяются регулярно, но не достигают интенсивности или продолжительности, необходимой для диагностики полноценного эпизода [2].

Отдельно описывают смешанный эпизод, при котором маниакальные и депрессивные симптомы присутствуют одновременно, в один и тот же период времени. Такое сочетание требует особенно внимательной клинической оценки, поскольку картина не укладывается в привычное представление о последовательных фазах подъёма и спада [2].

Симптомы и проявления аффективных расстройств

Симптомы аффективных расстройств удобно рассматривать по группам, каждая из которых отражает свой аспект нарушенной регуляции настроения. Эмоциональный кластер включает стойко сниженный, тревожный или опустошённый фон при депрессивном полюсе и приподнятое либо раздражительное настроение при маниакальном полюсе. Кластер энергии и побуждений затрагивает уровень активности — от выраженной усталости и ощущения замедленности до избыточной активности и сниженной потребности в сне [1, 2].

Когнитивный кластер касается мышления. При депрессивном полюсе это трудности с концентрацией внимания, принятием решений и запоминанием, а также чувство безнадёжности, вины или собственной малозначимости. При маниакальном полюсе мышление, напротив, ускоряется — возникают скачки идей и быстрая, иногда сбивчивая речь [2]. Механизм этих изменений связан с работой нейромедиаторных систем мозга, регулирующих настроение, мотивацию и скорость психических процессов. Точная природа этих изменений продолжает изучаться: модель простого «химического дисбаланса» сегодня считается неполной, и речь идёт о более сложном взаимодействии биологических и психологических факторов.

Отдельный кластер — изменения сна, аппетита и телесных ощущений. Депрессивный полюс часто сопровождается нарушениями сна и аппетита в любую сторону, а также необъяснимыми телесными недомоганиями без явной физической причины. В тяжёлых случаях маниакального полюса присоединяются выраженная грандиозность или психотические явления [2].

Важно подчеркнуть, что ни один человек не проявляет весь перечень признаков одновременно. Набор, выраженность, частота и продолжительность симптомов индивидуальны и определяются конкретной формой расстройства и его течением [1].

Причины и факторы развития аффективных расстройств

Причины аффективного расстройства не сводятся к одному фактору — современные данные описывают совокупность взаимодействующих генетических, биологических и психосоциальных составляющих. Точная причина депрессивных и биполярных расстройств на сегодняшний день не установлена окончательно. Современные данные описывают совокупность взаимодействующих факторов, включающую генетические, биологические и психосоциальные составляющие. Каждая из них повышает вероятность развития расстройства, но не гарантирует его само по себе.

Генетическая предрасположенность играет заметную роль, особенно при биполярном расстройстве, которое часто встречается у нескольких членов одной семьи. Речь идёт о суммарном вкладе множества генов, ни один из которых по отдельности не определяет исход. Исследования близнецов показывают, что при однояйцевой паре один из двоих может заболеть, тогда как второй остаётся здоровым, что подтверждает недостаточность одной генетики для развития расстройства [2].

Биологический уровень включает особенности строения и работы мозга, которые у людей с биполярным расстройством могут отличаться от нормативных показателей [2], а также гормональные и нейрохимические механизмы регуляции настроения [1, 2]. Психосоциальный уровень охватывает стрессовые и травматические события жизни, способные запускать расстройство при наличии генетической почвы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика аффективных расстройств строится как развёрнутый процесс наблюдения, а разовая проверка по короткому списку признаков для этого недостаточна. Основа — клиническое интервью, в ходе которого врач оценивает длительность, частоту и течение симптомов на протяжении значимого периода времени, вместо оценки исключительно текущего состояния на момент приёма. Для депрессивного эпизода ключевым критерием служит сохранение сниженного настроения или утраты интереса большую часть дня почти каждый день на протяжении двух и более недель, при этом у детей и подростков это состояние может выражаться скорее раздражительностью, чем печалью [1].

Обязательная часть процесса — исключение других причин со сходной картиной. Некоторые лекарственные препараты и соматические заболевания, включая вирусные инфекции и нарушения работы щитовидной железы, способны вызывать симптомы, похожие на депрессию, поэтому осмотр, беседа и лабораторные исследования используются для их исключения [1]. При наличии психотических симптомов биполярное расстройство иногда ошибочно принимают за шизофрению, и разграничение требует анализа течения состояния за дни и недели, поскольку одномоментная картина текущего приёма такой информации не даёт [2].

Аффективные расстройства также требуют разграничения с расстройствами личности и с тревожными и паническими расстройствами, которые имеют собственную диагностическую логику и не сводятся к колебаниям настроения. Дополнительно врач учитывает частые сопутствующие состояния — тревожные расстройства, синдром дефицита внимания, расстройства пищевого поведения и злоупотребление психоактивными веществами, которые могут маскировать или осложнять основную картину [2].

Осложнения и риски при аффективных расстройствах

Среди возможных проявлений депрессивного эпизода встречаются мысли о смерти или о самоубийстве, а в части случаев отмечаются суицидальные попытки. Такой риск наиболее выражен при длительном отсутствии лечения или при выраженных, запущенных формах расстройства [1]. Раннее обращение к специалисту и своевременно начатая терапия рассматриваются как значимый фактор, снижающий этот риск.

При биполярном расстройстве повышенный суицидальный риск также описан как значимый фактор, наряду с риском потери работы, снижением повседневной функциональности и конфликтами в семье. Эти последствия связаны прежде всего с неконтролируемым, нелеченым течением расстройства, тогда как при адекватно подобранной и поддерживаемой терапии функционирование и качество жизни человека, как правило, заметно улучшаются [2].

Лечение и терапия аффективных расстройств

Лечение аффективных расстройств назначает врач индивидуально, с учётом формы расстройства, тяжести состояния и сопутствующих факторов. При депрессии обычно используют психотерапию, медикаментозную терапию или их сочетание, а при недостаточной эффективности этих методов рассматривают методы медицинской стимуляции мозга — электросудорожную терапию (ЭСТ) или транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). При лёгкой выраженности депрессии нередко начинают с психотерапии, тогда как при умеренной и тяжёлой форме медикаментозную терапию, как правило, включают с самого начала. Среди психотерапевтических подходов доказанной эффективностью обладают когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия [1].

Медикаментозная терапия воздействует на химические процессы мозга, связанные с регуляцией настроения и реакцией на стресс, и обычно требует нескольких недель для достижения полного эффекта [1]. Это ориентировочный срок ожидания, без гарантии конкретной даты улучшения.

При биполярном расстройстве терапия также строится на сочетании медикаментозного и психотерапевтического направления, которые подбирает врач индивидуально. Существенная клиническая особенность заключается в том, что при биполярном расстройстве препараты из группы антидепрессантов не применяются изолированно, так как способны спровоцировать маниакальный эпизод [2]. ополнительно могут использоваться методы стимуляции мозга — ЭСТ и ТМС — а также светотерапия при сезонном ухудшении состояния; последняя применяется только под наблюдением врача, поскольку способна спровоцировать подъём настроения. Среди эффективных психотерапевтических направлений — терапия межличностных отношений и социальных ритмов, а также семейно-ориентированная терапия [2].

Течение и прогноз аффективных расстройств

Течение аффективных расстройств может быть эпизодическим, с периодами обострения и относительно благополучными промежутками, либо более хронически растянутым, как при дистимии или циклотимии. Между эпизодами настроение обычно возвращается к привычному, здоровому для человека уровню, однако при отсутствии адекватной терапии эпизоды со временем имеют тенденцию учащаться [2].

Биполярное расстройство в большинстве случаев требует пожизненного наблюдения и лечения и самостоятельно не проходит. Постоянное ухудшение при этом не является правилом — при подобранной терапии периоды стабильного состояния могут быть продолжительными, а сама предрасположенность к колебаниям настроения при этом сохраняется на протяжении жизни и требует регулярного контроля со стороны специалиста.

При депрессии улучшение на фоне терапии обычно происходит постепенно и растянуто во времени, без резкого переключения состояния [1]. Ремиссия достижима, но риск повторного эпизода сохраняется, особенно при прерывании лечения раньше рекомендованного срока, поэтому наблюдение обычно продолжается и после видимого улучшения.

Кого касаются аффективные расстройства

По данным зарубежных популяционных исследований, распространённость аффективных расстройств значительна и охватывает разные возрастные группы. В одном из опросов среди взрослого населения США депрессивный эпизод в течение прошедшего года переносили около 8,3% опрошенных, что соответствует порядка 21 миллиона человек [3]. Показатель выше среди женщин, около 10,3%, чем среди мужчин, около 6,2%, и наиболее высок в возрастной группе от 18 до 25 лет, где он достигает около 18,6%. Среди подростков 12–17 лет распространённость депрессивного эпизода за год составила 20,1%, с выраженной разницей между девочками (29,2%) и мальчиками (11,5%) [3].

По данным популяционного опроса в США 2001–2003 годов, биполярным расстройством в течение года страдали около 2,8% взрослых, примерно одинаково среди мужчин и женщин, а в течение жизни — около 4,4%. Расстройство чаще встречается в молодых возрастных группах — около 4,7% среди людей 18–29 лет против 0,7% среди людей старше 60 лет [4].

Когда и как обратиться к специалисту

При стойких изменениях настроения, энергии или сна, сохраняющихся дольше нескольких недель, разумным шагом становится консультация врача психиатра или психотерапевта, работающего в направлении психиатрии, работающего в направлении психиатрии. Именно эти специалисты занимаются диагностикой и подбором терапии при аффективных расстройствах.

Первая консультация обычно строится как подробная беседа о характере, длительности и течении симптомов, истории семьи и общем состоянии здоровья, иногда дополненная направлением на анализы для исключения соматических причин со сходной картиной. На первой встрече врач, как правило, не выставляет окончательный диагноз — это процесс, требующий наблюдения за динамикой состояния. При лёгкой и умеренной выраженности симптомов лечение обсуждается на последующих встречах. При тяжёлой депрессии или высоком суицидальном риске помощь может начаться сразу, без ожидания следующего приёма.

Обратиться на первичную консультацию можно через форму записи клиники «Мосмед», где ведёт практику автор этого материала — профессор Г.М. Дюкова.»

Амбулаторное наблюдение в большинстве случаев достаточно на начальных этапах обращения, а необходимость более интенсивного вмешательства определяется индивидуально врачом по результатам осмотра.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов