Биполярное аффективное расстройство (БАР): симптомы, отличия от перепадов настроения и план действий

Если у вас несколько ночей почти без сна с энергией и планами сменились неделями, когда невозможно встать с кровати, вы, скорее всего, ищете не сухой медицинский справочник. Вы хотите понять: это болезнь или просто тяжёлый период в жизни? Эта статья поможет сориентироваться в симптомах и понять, когда пациенту необходима профессиональная помощь специалистов клиники.

Тут главный ориентир не настроение само по себе, а именно конкретные изменения: как человек спит, насколько активен, какие решения принимает. Эти три параметра психиатр будет спрашивать в первую очередь.

Полезный первый шаг: записать 3–5 наблюдений за последние несколько недель. Не оценки («было плохо»), а факты: «не спал больше трёх часов пять ночей подряд», «за неделю начал четыре новых проекта», «две недели не выходил из дома». Эти записи и станут основой для разговора с специалистом.

Что полезно знать до первого визита:

• Биполярное расстройство в классических формах встречается примерно у 1% населения [1] и может наблюдаться у самых разных пациентов. Это не редкость
• Оно не означает «нестабильный характер» или «двойная личность»
• Диагноз ставит психиатр на основе очной клинической беседы, а не тест из интернета
• Состояние поддаётся лечению и наблюдению; понимание факторов, влияющих на риск развития рецидива, помогает выстроить долгосрочную стратегию.

Самое важное за 3 минуты: что такое биполярное аффективное расстройство и когда пора всерьёз насторожиться

В клинической практике один и тот же паттерн повторяется регулярно: человек приходит в депрессии и не помнит, что год назад несколько недель почти не спал, но был полон энергии. Тот период он болезнью не считал: «просто хорошо работалось». А между тем он и меняет диагноз.

Биполярное аффективное расстройство, которое раньше называли маниакально-депрессивным психозом, представляет собой хроническое нарушение настроения [2]. Данная патология характеризуется закономерной сменой циклов выраженного подъёма и выраженного спада энергии, активности и общего состояния. Между эпизодами могут быть периоды относительной стабильности. Ключевое отличие от обычных перепадов настроения: изменения глубже, длятся дольше и ощутимо влияют на сон, работу и отношения [3].

Это не черта характера и не слабость. Развитие биполярного расстройства чаще всего приходится на поздний подростковый возраст или раннюю взрослость [4].

На уровне головного мозга картина складывается следующим образом. Нейровизуализационные исследования фиксируют изменения в миндалине и префронтальной коре — структурах, которые регулируют эмоциональные реакции и тормозят импульсивные решения [6]. При биполярном расстройстве эта регуляция работает нестабильно: в период подъёма тормозящие механизмы головного мозга ослабевают, в период спада — нарушается баланс нейромедиаторов, прежде всего серотониновой и дофаминовой систем. Именно поэтому изменения при биполярном расстройстве касаются не только настроения, но и мышления, сна, уровня активности и способности оценивать последствия собственных действий.

Клиническая картина складывается из трёх типов эпизодов — маниакальных и депрессивных состояний, а также промежуточных:

• Маниакальный эпизод: выраженный подъём настроения или раздражительность с повышенной активностью. По критериям DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание) длится не менее 7 дней [5].
• Гипоманиакальный эпизод (гипомания — состояние повышенной активности, менее интенсивное, чем мания): схожие изменения, но мягче. Длится не менее 4 дней.
• Депрессивный эпизод: снижение настроения, утрата интереса, усталость, нарушения сна. Длится не менее 2 недель. Депрессивные симптомы при биполярном расстройстве встречаются чаще и занимают бо́льшую часть времени болезни.

Биполярное расстройство является отдельным психическим заболеванием, которое важно точно диагностировать. Чёткие диагностические критерии позволяют отличить его от расстройств личности, состояний психотического спектра и шизофрении, а также подтверждают, что диагноз не означает, будто человек «опасен» или «непредсказуем». Устаревший термин «маниакально-депрессивный психоз» сегодня заменён современным названием.

Признаки, при которых стоит обратиться за помощью:

• Несколько ночей с резко сниженной потребностью во сне при сохранении высокой энергии
• Необычно высокая активность, ускоренная речь, ощущение «мыслей вперегонки»
• Рискованные решения (финансовые, сексуальные, профессиональные), нетипичные для этого человека
• Периоды глубокого снижения настроения длительностью от двух недель и более
• Повторяющиеся эпизоды подъёма и спада, которые замечают окружающие
• Изменения, которые мешают работе, учёбе или отношениям

Диагноз не ярлык. Это карта, которая помогает понять механизм и выбрать правильную тактику. Задержка постановки диагноза при БАР II типа составляет в среднем более 10 лет, именно поэтому тщательный сбор анамнеза важнее любого скринингового теста.

Как биполярное аффективное расстройство проявляется в жизни: симптомы маниакальных и депрессивных эпизодов

Клиническая картина обманчива, из-за чего вовремя распознать симптомы биполярного аффективного расстройства бывает непросто. Когда наступает депрессивная фаза, клиническая картина неотличима от обычной депрессии, а маниакальная фаза нередко воспринимается самим человеком как «лучший период жизни» и поэтому не попадает в анамнез.

Биполярное расстройство меняет не только эмоции пациента: оно влияет на когнитивные процессы, сон, скорость мышления, уровень активности и способность принимать решения [6]. Пациенты, обращающиеся с жалобами на «нестабильное настроение», нередко описывают два совершенно разных состояния, маниакальное и депрессивное, и не всегда понимают, что это части одного расстройства.

Маниакальная фаза. В период подъёма человек начинает меньше спать, быстрее говорить, легче отвлекаться и переоценивать собственные возможности. Типичные проявления:

• Снижение потребности во сне: спит 2–4 часа, но чувствует себя отдохнувшим
• Ускоренная речь, многословность
• «Бег мыслей»: ощущение, что мысли опережают слова
• Повышенная отвлекаемость
• Завышенная самооценка или ощущение особых способностей
• Рискованное поведение: импульсивные траты, авантюрные решения
• Резкий рост активности и новых проектов

У части пациентов в фазу выраженного подъёма могут наблюдаться психотические симптомы: бред и бредовые идеи (ложные убеждения, не поддающиеся коррекции), а также галлюцинации (восприятие несуществующих образов или звуков). По имеющимся данным, это происходит примерно в трёх из четырёх маниакальных эпизодов [6]. Рискованные поступки в мании не являются безответственностью. Это симптом нарушения регуляции: мозг работает в режиме, при котором оценка последствий физиологически затруднена.

Депрессивная фаза. Депрессивный эпизод, как правило, занимает бо́льшую часть времени болезни. Для неё характерны снижение настроения, утрата интереса к привычным занятиям (то, что специалисты называют ангедонией, то есть утратой способности получать удовольствие), усталость, замедленность, нарушения сна и трудности с концентрацией, а тяжесть фазы может значительно повышать риск возникновения суицидальных мыслей. Биполярная депрессия нередко остаётся нераспознанной: она выглядит как депрессивное расстройство без маниакального компонента в анамнезе, а начальное лечение антидепрессантами может скрывать лежащий в основе биполярный диатез [7].

Смешанные состояния. Смешанный эпизод — текущий эпизод с одновременным сочетанием признаков подъёма и снижении, что усложняет и распознавание, и лечение. Например, человек в депрессии одновременно испытывает ускоренный поток мыслей и раздражительность. По данным наблюдений, смешанные эпизоды чаще возникают после нескольких эпизодов мании и чередующихся депрессивных периодов [6].

Даже между эпизодами сохраняются трудности с вниманием, планированием, контролем импульсов и памятью [8]. Это влияет на занятость и качество жизни в периоды, которые внешне выглядят как стабильность.

Виды расстройства: БАР I типа, БАР II типа и циклотимия

Разграничение подтипов не является классификацией ради классификации. Тип биполярного расстройства определяет, какая часть болезни остаётся невидимой дольше всего, и это напрямую влияет на выбор тактики наблюдения.

Три основных подтипа различаются по структуре эпизодов [5]:

БАР I типа. Клиническая картина первого типа характеризуется обязательным наличием у пациента как минимум одного маниакального эпизода. Депрессия формально не обязательна, но почти всегда присутствует в анамнезе. В части эпизодов мании наблюдаются психотические симптомы: бред или галлюцинации.

Биполярное аффективное расстройство 2-го типа (БАР II типа). При этом гипоманиакальные эпизоды и фазы гипомании чередуются с длительными депрессивными периодами; полной мании нет. Из-за специфики течения биполярного расстройства этот тип нередко воспринимается как «более мягкий» и поэтому остаётся нераспознанным дольше всего. Пациенты с БАР II типа нередко испытывают симптомы более 10 лет до получения правильного диагноза [7]. «Менее выраженные симптомы» не означают «менее серьёзное расстройство»: длительная нераспознанная болезнь наносит значительный ущерб повседневному функционированию.

Циклотимия (циклотимическое расстройство). Хронические колебания настроения в течение не менее 2 лет у взрослых, при которых симптомы не достигают полных критериев ни гипоманиакального, ни большого депрессивного эпизода. Биполярный спектр в целом, включая более широкие формы, охватывает до 4–5% населения [3].

Тип биполярного расстройства помогает доктору точнее оценить течение болезни. Это не окончательный приговор: диагноз может уточняться по мере накопления клинической картины.

С чем путают биполярное аффективное расстройство и как врач ставит диагноз (без страшилок)

Здесь проходит принципиальная диагностическая граница. При биполярном расстройстве эпизоды имеют собственную временну́ю динамику: они разворачиваются и завершаются независимо от внешних событий. Это и отличает их от обычной реакции на стресс.

Пациенты часто обращаются к психиатру именно в депрессивной фазе или на фоне выраженной подавленности. Гипоманиакальные периоды в прошлом они болезнью не считают: «просто был период, когда всё получалось». Поэтому первичный диагноз нередко звучит как «депрессия», а точная диагностика биполярного расстройства опирается прежде всего на тщательный сбор и анализ полной истории состояний и прошлых эпизодов, а не только на текущее самочувствие [9].

Что помогает отличить эпизод от реакции на стресс. Реакция на стресс представляет собой изменение настроения, напрямую связанное с конкретным событием: конфликтом, потерей, перегрузкой. Она соразмерна ситуации и проходит вместе с ней. Эпизод при биполярном расстройстве разворачивается по собственной логике: начинается и заканчивается вне зависимости от того, что происходит вокруг, и выходит за пределы того, что можно объяснить обстоятельствами.

С чем чаще всего путают БАР:

• Рекуррентная депрессия (повторяющееся депрессивное расстройство)
• Тревожные расстройства
• СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности)
• Пограничное расстройство личности (ПРЛ)
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Принципиальная граница между биполярным расстройством и ПРЛ лежит в особенностях структуры изменений. При ПРЛ эмоциональные перепады возникают реактивно, в ответ на межличностные стрессоры, и не образуют отчётливых эпизодов с собственными временными рамками. Биполярное расстройство, в отличие от расстройства личности, проявляется чередованием маниакальных и депрессивных эпизодов с собственной динамикой, что подчеркивает различный характер этих нарушений [3].

Интернет-тесты на биполярное расстройство дают ложноположительный результат в значительной доле случаев. Это не значит, что онлайн-опросники бесполезны: они дают повод обратиться к специалисту. Однако диагноз биполярного расстройства ставится в ходе клинического интервью, а не по 15-балльной шкале.

Как проходит диагностика. Психиатр проводит клиническую беседу и собирает анамнез: историю эпизодов, их длительность, влияние на повседневное функционирование. Единственного лабораторного анализа, который подтверждает биполярное расстройство, не существует. При необходимости психиатр может рекомендовать дополнительные исследования, чтобы выявить возможные соматические причины изменений настроения, например нарушения функции щитовидной железы.

Для структурирования беседы применяются скрининговые инструменты: Опросник расстройств настроения (MDQ), Шкала диагностики спектра (BSDS) и метод LIFE. Они не заменяют диагноз, а помогают систематизировать наблюдения.

Иногда точная оценка требует нескольких встреч и дневника настроения. Продольная оценка (наблюдение во времени) имеет решающее значение: текущий эпизод не всегда раскрывает полную картину — эпизодическая природа болезни видна только в динамике, а не на одном приёме. Диагноз строится не по снимку, а по фильму.

Лечение и жизнь с биполярным аффективным расстройством: препараты, психотерапия и самоконтроль

Вопрос «это навсегда?» звучит на приёме чаще всего. БАР имеет волнообразное течение. Методы лечения биполярного расстройства не устраняет биологическую предрасположенность, но существенно снижает частоту и тяжесть эпизодов. Поэтому главная задача не в том, чтобы ждать следующего срыва, а в том, чтобы научиться распознавать его раньше, чем он развернётся полностью.

Медикаментозная терапия биполярного расстройства строится поэтапно: купирование острого эпизода, стабилизация состояния и поддерживающая терапия [9]. При наличии психотических симптомов, бреда или галлюцинаций в структуре маниакального эпизода, к нормотимикам добавляют антипсихотические препараты. Выраженность психотических симптомов оценивается при каждом визите и учитывается при коррекции схемы лечения [9]. В схеме медикаментозного лечения  назначение доказательных нормотимиков помогает удерживать стабильное состояние и продлевать период ремиссии. Комплексная поддерживающая терапия, как правило, продолжается не менее 12–18 месяцев после стабилизации, а при хорошо установленном течении болезни может быть бессрочной. Доказательная база поддерживающей терапии включает мета-анализ 68 рандомизированны контролируемых исследований с более чем 16 000 участников, подтвердивший преимущество ряда подходов в долгосрочной профилактике рецидивов [11]. Конкретный класс препарата назначается индивидуально.

Психотерапия и психообразование. Согласно международным клиническим руководствам [10], психообразование и психотерапевтическая поддержка являются первой линией помощи. Совместная работа с психологом помогает пациенту лучше понимать болезнь, управлять триггерами и своевременно распознавать сигналы фаз. На практике это означает, что человек начинает замечать изменения сна и активности раньше, чем они перерастают в полный эпизод [12].

Доказательная база психотерапевтических подходов при биполярном расстройстве обширна: когнитивно-поведенческая терапия, семейно-ориентированная терапия и межличностная терапия в рандомизированных исследованиях показали преимущество комбинированного подхода над одной лишь медикаментозной терапией [13].

Семейная среда напрямую влияет на течение болезни. Пациенты, живущие в обстановке высокого эмоционального напряжения, с большей вероятностью переживают рецидивы [14]. Семейно-ориентированная терапия помогает близким научиться замечать симптомы и выстраивать коммуникацию, которая не усиливает, а стабилизирует состояние.

Самоконтроль и режим. Самоконтроль при биполярном расстройстве строится прежде всего на дневнике настроения, отслеживании сна и регулярности повседневного ритма. Нарушения сна занимают здесь особое место: сокращение продолжительности сна может предшествовать подъёму настроения и является одним из первых признаков начинающегося эпизода [15]. Нарушения циркадных ритмов (внутренних биологических часов организма) рассматриваются как устойчивый маркер предрасположенности к биполярному расстройству.

Пациентам с биполярным расстройством рекомендуют длительное наблюдение, необходимое для профилактики рецидивов. Самовольная отмена терапии существенно повышает риск обострения.

Порядок действий без паники: первые шаги и памятка для близких

До визита в клинику нужен не диагноз, а наблюдение. Конкретные записи о том, как менялись сон, активность и решения, дают клиницисту то, что невозможно восстановить в кабинете по памяти.

Если человек несколько ночей не спит и резко изменился, не нужно ни паниковать, ни ждать, пока «само пройдёт». Спокойно зафиксируйте: сколько часов он спал последние 3–4 ночи, насколько изменилась его активность и речь, были ли необычные решения или поступки. Эти три наблюдения уже дают достаточную основу для звонка в клинику [9].

Что сделать до визита в клинику:

• Записать хронологию изменений: когда и как менялись сон, активность, настроение, работоспособность
• Отметить конкретные события: решения, конфликты, периоды необычной энергии или апатии
• Вести записи сна и настроения. Дневник настроения помогает замечать начало новой фазы раньше, чем она разворачивается полностью
• Подготовить список вопросов к специалисту
• Записаться на очную консультацию врача-психиатра

Памятка для близких. Семья не источник проблемы, а ресурс: поддержка семьи крайне важна и может помочь снизить эмоциональное напряжение, которое повышает риск рецидива. Близким обычно советуют говорить спокойно и коротко, опираться на факты (сон, активность, расходы) и не вступать в споры о взглядах и оценках в период подъёма.

Чего избегать:

• Самостоятельной отмены назначенного лечения без согласования с врачом
• Употребления алкоголя как «способа успокоиться»: это ухудшает прогноз
• Споров с человеком в фазе мании о правоте его взглядов
• Попыток поставить диагноз дома без очной консультации психиатра
• Игнорирования нарушений сна: это ранний признак смены фазы, а не просто усталость

При прямой угрозе жизни — обращаются за экстренной медицинской помощью.

Клинические примеры

Случай 1

Женщина среднего возраста обратилась к психиатру с жалобами на повторяющиеся периоды сниженного настроения, усталости и утраты интереса к работе. Предыдущие обращения к специалистам заканчивались диагнозом «депрессия» и назначением антидепрессантов. Состояние временно улучшалось, затем ухудшалось снова.

При подробном сборе анамнеза выяснилось: между депрессивными периодами у пациентки в разное время наблюдались недели с резко сниженной потребностью во сне, повышенной активностью и ускоренной речью. Сама пациентка не считала эти периоды болезнью: «просто хорошо работалось». Полную картину позволил увидеть продольный анамнез [2].

Исторически медицина видела только депрессивную часть болезни. Периоды подъёма не вписывались в привычную картину и оставались за кадром. Поэтому задержка диагноза при биполярном аффективном расстройстве II типа составляет более 10 лет, а монотерапия антидепрессантами может скрывать лежащий в основе биполярный диатез.

Ключевым стал не один визит, а история болезни во времени.

Случай 2

Молодой мужчина обратился к психиатру с жалобами на чередование раздражительности, снижения настроения и нестабильного сна. На первом визите клиническая картина соответствовала тревожному расстройству: выраженное беспокойство, трудности с концентрацией, нарушения сна.

Тревожные расстройства относятся к состояниям, с которыми биполярное расстройство дифференцируют чаще всего: коморбидность здесь высока и затрудняет распознавание. Повторная оценка в динамике позволила уточнить тип расстройства: при наблюдении во времени стали видны периоды с признаками гипомании, которые не были очевидны на первом визите.

Решение основывалось на продольном наблюдении, а не на одном визите. Диагноз строится не по снимку, а по фильму.

Биполярное расстройство является хроническим, но управляемым состоянием. Симптомы биполярного расстройства поддаются коррекции при своевременно начатом лечении. Комбинация медикаментозной терапии и психотерапии опирается на доказательную базу из десятков рандомизированных исследований. Поддерживающее лечение существенно снижает частоту рецидивов при условии длительного наблюдения.

Если вы узнали в описанных симптомах себя или близкого, разумный следующий шаг — записать конкретные наблюдения за последние несколько недель и обращаться на очную консультацию к психиатру. Диагностика и лечение биполярного расстройства входят в компетенцию врача-психиатра; при необходимости он направит к смежным профильным специалистам. Международные клинические руководства по биполярному расстройству разработаны CANMAT/ISBD, APA и NICE [10].

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов

★★★★★

Алиса

02.04.2019 · о специалисте клиники

«Врач профессиональная, деликатная. Она подробно расспросила о моём состоянии, о перепадах настроения, обо всём и подобрала мне схему лечения.»

★★★★★

Анна

23.04.2018 · о специалисте клиники

«Приём прошёл хорошо. Досконально разобрали многие жизненные ситуации, подобрали нужные препараты, начали лечение.»

★★★★★

Сергей

06.05.2022 · о специалисте клиники

«Я очень доволен приёмом. Мы отлично пообщались с врачом, она выписала средство, которое я сейчас начал принимать. Было то, что я примерно и хотел, с вниманием, пониманием.»

20

лет работы

клиника с 2006 года

5

минут

до обратного звонка

100%

анонимность

врачебная тайна (ФЗ-323)

Запишитесь на консультацию

Перезвоним в течение 5 минут. Данные не публикуются.

Сообщение успешно отправлено

Имя

Телефон / E-mail

Вопрос

Заказать звонок

Нажимая кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Я даю согласие Некоммерческому партнёрству «Медицинский центр «ПУЛЬС»» на обработку указанных мною сведений о состоянии здоровья (специальная категория персональных данных) в целях записи на приём и оказания медицинских услуг, в соответствии со ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных»