Депрессивный эпизод: степени тяжести и лечение

В медицинской документации депрессивный эпизод обозначают кодом МКБ-10 F32. Это отдельная клиническая единица с чёткими критериями, которая не сводится к бытовому обозначению любого спада настроения. Международная классификация выделяет четыре степени тяжести, от лёгкой до тяжёлой с психотическими симптомами, и именно тяжесть определяет тактику: от психотерапии до наблюдения в стационаре.

Что такое депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод кодируют по МКБ-10 как F32, с подкодами от F32.0 до F32.3 в зависимости от степени тяжести [1]. В типичных случаях депрессивное состояние определяют через пониженное настроение, потерю интереса и удовольствия и снижение энергичности: эти симптомы сохраняются большую часть дня почти каждый день не менее двух недель [1, 2]. Снижение аппетита, нарушения сна и снижение концентрации внимания входят в число дополнительных симптомов. Похожий практический порог использует и DSM-5. Для диагноза там требуется пять или более из девяти симптомов в течение одного и того же двухнедельного периода, причём один из симптомов обязательно должен быть сниженным настроением или утратой интереса и удовольствия [3].

Слово «эпизод» в этом диагнозе имеет точное значение. Оно обозначает единое, ограниченное во времени состояние. Более широкий разбор депрессии как явления раскрыт в отдельной статье, и здесь эта глубина не повторяется. Если депрессивный эпизод у человека повторяется с течением времени, врачи говорят уже о другом диагнозе, рекуррентном депрессивном расстройстве. Его картина выходит за рамки этого материала. Здесь фокус остаётся на эпизоде как самостоятельной клинической единице: его картине, течении и помощи пациенту.

Чем отличается от похожих диагнозов

В рамках биполярного расстройства

Похожий по описанию эпизод встречается и в рамках биполярного аффективного расстройства, то есть расстройства с чередованием полюсов настроения. Граница здесь проходит по истории. Диагноз биполярного расстройства требует хотя бы одного эпизода мании или гипомании в прошлом, тогда как депрессивный эпизод, о котором говорит этот материал, определяется без такой истории. Подробный разбор биполярного расстройства раскрыт в отдельной статье, и здесь эта тема не повторяется.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Второй смежный диагноз называется рекуррентным депрессивным расстройством, код F33. Граница между F32 и F33 проходит по времени. F33 устанавливают, когда рекуррентный депрессивный эпизод повторяется, а F32 остаётся диагнозом текущего, единичного состояния. Этот материал сфокусирован именно на F32.

Дистимия

Короткая ориентировка нужна и по дистимии. Дистимия представляет собой хроническое, обычно более мягкое по выраженности снижение настроения, которое растягивается на годы и по своей природе отличается от острого или подострого депрессивного эпизода. Подробный разбор дистимии дан в отдельной статье. Отдельного упоминания заслуживает реактивная депрессия — состояние, возникающее как прямой ответ на психотравмирующее событие. Она может соответствовать критериям депрессивного эпизода, но контекст возникновения важен для выбора тактики лечения.

Степени тяжести

Тяжесть служит организующей осью всего разговора о F32. МКБ-10 выделяет четыре формы депрессивного состояния. Они охватывают диапазон от F32.0, лёгкой, до F32.3, тяжёлой с психотическими симптомами [1]. От варианта к варианту растёт не только число симптомов, но и то, насколько они выражены и насколько заметно снижается способность человека справляться с обычными делами. Лестница лечения, о которой пойдёт речь дальше, масштабируется по той же логике.

Лёгкая степень (F32.0)

При лёгкой степени (F32.0) для диагноза достаточно двух-трёх типичных симптомов, таких как сниженное настроение, утрата интереса и удовольствия или повышенная утомляемость, в сочетании с не менее чем двумя дополнительными симптомами, например снижением концентрации внимания или нарушением сна [1]. Такого минимального, но устойчивого набора достаточно для диагноза, отличного от обычных колебаний настроения. Часто к нему добавляются сниженная самооценка и потеря аппетита.

Повседневная активность обычно сохраняется: больной продолжает работать, учиться, поддерживать быт, но каждое действие требует заметно больше усилий. Классификация дополнительно позволяет уточнить, есть ли соматические проявления, например изменения сна и аппетита, но это уточнение не меняет саму степень тяжести. Наблюдение при F32.0 обычно ведётся амбулаторно.

Умеренная степень (F32.1)

Средняя, или умеренная, степень (F32.1) отличается от лёгкой количественно. Те же два-три типичных симптома здесь сочетаются уже с не менее чем тремя дополнительными [1]. Разница ощущается не только на бумаге. Продолжать привычную деятельность становится заметно труднее. То, что при лёгкой степени требовало усилия, при средней степени начинает требовать почти постоянного напряжения.

Классификация и здесь позволяет уточнить наличие соматических проявлений, например нарушения сна и аппетита. Наблюдение остаётся амбулаторным, но контрольные визиты назначают чаще, чтобы вовремя заметить ухудшение.

Тяжёлая депрессия без психоза (F32.2)

При этой степени картина меняется качественно: присутствуют все три типичных признака в сочетании с не менее чем четырьмя дополнительными [1]. Нарушение повседневного функционирования и дистресс больного становятся заметны окружающим.

Появляется риск суицидальных мыслей и суицидального поведения. Это часть клинической картины, знакомая психиатрии и поддающаяся лечению. Важно обратиться за помощью как можно раньше.

По определению тяжёлый эпизод без психоза не включает галлюцинации или бред. Именно их наличие отличает F32.2 от F32.3.

Тяжёлая депрессия с психотическими симптомами (F32.3)

Наиболее тяжёлая степень добавляет к этой картине психоз. Это галлюцинации, чаще слуховые, и бредовые идеи, обычно созвучные депрессивному настрою, например идеи собственной виновности или неизлечимой болезни [1]. Психоз отмечает самый тяжёлый уровень депрессии [3], и именно его присутствие или отсутствие разделяет F32.2 и F32.3.

Это самый высокий по риску вариант, и мысли о собственной смерти требуют здесь не меньше внимания. Они тоже часть картины, которую психиатрия умеет распознавать и лечить.

Описание остаётся клиническим, без подробностей содержания галлюцинаций и бреда: такие детали только усиливают тревогу.

Течение во времени

Отдельно от степени тяжести врачи описывают течение эпизода во времени. Острое начало означает, что симптоматика развернулась относительно быстро и имеет различимую точку отсчёта, до которой человек чувствовал себя иначе.

Если проявления не разрешаются в ожидаемые сроки, говорят о затяжном, или протрагированном, варианте. В этом случае эпизод продолжается дольше типичного для одного обострения периода. Когда симптоматика удерживается длительно без ремиссии, говорят, что расстройство переходит в хроническую форму — один из неблагоприятных вариантов течения депрессии.

Термин «текущий эпизод» указывает на состояние, которое человек переживает именно сейчас, в отличие от прошлых обострений — это ось длительности, отдельная от частоты повторения. Обязательным условием для самого диагноза остаётся сохранение симптомов не менее двух недель [1, 2]. Более короткие спады настроения рассматривают отдельно от депрессивного расстройства.

Причины и факторы риска

Причины депрессивного эпизода многофакторны. В основе лежит сочетание генетической предрасположенности и средовых воздействий, которое отражается на работе нейромедиаторных систем головного мозга, включая серотонин, норадреналин, дофамин и глутамат [3]. Изменённая передача сигнала между нейронами влияет на то, как человек чувствует удовольствие, энергию и мотивацию.

К факторам риска относят стрессовые жизненные события, неблагоприятный опыт в детстве, гормональные изменения, хронические соматические заболевания и злоупотребление алкоголем [4]. Более широкий разбор причин и механизмов раскрыт в статье о депрессии. Здесь причины даны компактно, ровно настолько, чтобы понимать логику дальнейшей диагностики и лечения.

Диагностика

Диагностика депрессивного эпизода складывается из подробной беседы с врачом психиатром и применения критериев МКБ-10 [3, 4]. Лабораторных анализов или снимков мозга, которые сами по себе подтверждали бы депрессию, не существует. Такие обследования используют, чтобы исключить другие заболевания со схожими проявлениями.

Для объективной оценки состояния используют шкалы. За рубежом чаще применяют шкалы Бека, Гамильтона и Цунга, а в российской практике используют шкалу Гамильтона, Монтгомери-Асберг и Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицидальности [1, 3]. Шкалы позволяют перевести субъективные жалобы в сопоставимые баллы и точнее сверять тяжесть состояния с критериями МКБ-10 в динамике наблюдения.

Оценка признаков требует очного контакта: ни диагноз, ни тяжесть состояния не устанавливаются дистанционно или самостоятельно.

Течение без лечения, риски и осложнения

Без лечения депрессивный эпизод обычно не проходит быстро сам по себе. Даже при доступном лечении почти половина пациентов не отвечает на первый назначенный антидепрессант, полная ремиссия достигается нечасто, хотя не менее 40% получают частичное улучшение за год [3]. Российские клинические рекомендации отмечают выраженно рецидивирующий характер расстройства: депрессивные эпизоды могут повторяться у подавляющего большинства людей, перенёсших первый [1].

Нарастание симптоматики ведёт к нарушению повседневного функционирования. К осложнениям добавляются трудности на работе, в учёбе и в повседневных делах, социальная изоляция, проблемы в отношениях и присоединение других расстройств, например тревожных или связанных с употреблением психоактивных веществ [4].

Болезнь входит в число факторов, связанных с риском суицида. По оценке ВОЗ, в 2021 году во всём мире от суицида погибло около 727 000 человек [2]. Это глобальная статистика по популяции, а не индивидуальный прогноз для конкретного человека. Своевременное лечение и поддержка близких заметно снижают риск.

Профилактика рецидивов строится на поддерживающей терапии и регулярном наблюдении [1]. Прогноз при своевременной помощи в большинстве случаев благоприятен, хотя ни срок, ни конкретный результат заранее гарантировать нельзя: многое зависит от тяжести, своевременности обращения и состояния здоровья пациента.

Лечение по степени тяжести

Помощь продолжает ту же ось тяжести, что и картина симптомов: чем тяжелее случай, тем шире набор методов. Это разговорная психотерапия при F32.0 и F32.1, медикаментозная поддержка при более выраженной тяжести и наблюдение в стационаре при психотических формах.

Психотерапия

При лёгкой и умеренной степени психотерапия считается методом первой линии [3]. Чаще применяют когнитивно-поведенческую и интерперсональную модальности. Они помогают распознать и изменить механизмы мышления и поведения, поддерживающие депрессивное состояние. Такой подход уместен, когда пациент сохраняет способность включаться в структурированную работу с психотерапевтом, что типично для F32.0 и F32.1.

Курс ограничен по времени: обычно от 16 до 20 сессий [3]. Важно сохранять регулярность встреч, от этого напрямую зависит результат. Сочетание с медикаментозной поддержкой при F32.1 и выше даёт заметно более высокую долю улучшения, чем каждый метод по отдельности [3]. Конкретную программу подбирают индивидуально.

Медикаментозная терапия

При F32.1 и F32.2–F32.3 к психотерапии добавляют антидепрессанты, а при более выраженной степени они становятся основным компонентом помощи. Врач подбирает антидепрессант, ориентируясь на клиническую картину, переносимость и индивидуальные особенности человека. Конкретное действующее вещество и дозировку не выбирают заранее и не публикуют в общих материалах, это решение принимается на очной консультации.

Российские клинические рекомендации описывают лечение как трёхэтапный процесс, который включает активную, купирующую терапию, затем продолженную стабилизирующую терапию и далее длительную противорецидивную терапию [1]. При среднетяжёлой форме с высоким риском резкого ухудшения, например у одиноких пациентов, лечение предпочтительнее проводить в стационаре или полустационаре [1].

При тяжёлом эпизоде с психозом рекомендуется с первых дней сочетание антидепрессанта с более широким спектром действия и антипсихотического препарата [1]. Эту группу препаратов подключают именно из-за психоза, и она остаётся частью общей схемы, которую врач выстраивает индивидуально.

Электросудорожная терапия

Электросудорожную терапию применяют при тяжёлой или резистентной к лечению депрессии. Эффект от неё иногда проявляется быстрее, чем от медикаментозного лечения, в пределах одной недели [3]. Процедуру проводят под наркозом и под постоянным медицинским наблюдением в условиях стационара.

Российские клинические рекомендации отдельно рассматривают быстрое проведение электросудорожной терапии при высоком суицидальном риске [1]. По имеющимся данным, при остром психотическом варианте депрессии сочетание антидепрессанта и антипсихотического препарата или электросудорожная терапия может давать более выраженный эффект, чем терапия одним средством [5].

Когда необходима госпитализация

При лёгкой и умеренной степени достаточно амбулаторного наблюдения: пациент живёт привычной жизнью и приходит на приёмы по графику. Круглосуточный стационар рассматривают при тяжёлой степени, при психозе или при риске, связанном с мыслями о собственной смерти [1]. При F32.2 лечение предпочтительнее проводить в условиях стационара [1]. При F32.3 стационарное лечение уже необходимо [1].

Решение о формате лечения остаётся клиническим суждением врача, принятым на очной консультации. Форматы наблюдения могут различаться.
При лёгкой и средней тяжести возможна очная консультация или, при уже поставленном диагнозе, онлайн-консультация. При тяжёлой степени и психозе наблюдение проходит очно: в круглосуточном стационаре или с выездом врача на дом.

Когда обратиться за помощью

Основной специалист здесь психиатр, при необходимости к работе подключается психотерапевт, например для курса когнитивно-поведенческой терапии. Обращение не требует направления и не означает немедленной госпитализации: в большинстве случаев первым шагом становится обычная консультация.

Первая встреча обычно проходит очно, при необходимости возможен онлайн-формат. На приёме подробно расспрашивают о самочувствии, длительности жалоб и о том, как они влияют на повседневную жизнь, при необходимости применяют шкалы. От пациента не требуется заранее собранных анализов, готового диагноза или решения о терапии. Достаточно прийти с тем, что беспокоит, и рассказать своими словами. Важно не откладывать визит, если самочувствие ухудшается.

Клиника «МОСМЕД» в Москве ведёт приём по направлению психиатрии в нескольких форматах, включая очные консультации и круглосуточный стационар. Запись на консультацию психиатра остаётся обычным первым шагом, который не обязывает ни к диагнозу, ни к конкретной схеме лечения.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов