Биполярное аффективное расстройство (БАР): симптомы и лечение

Человек несколько недель работает по ночам, берётся сразу за пять проектов и уверен, что наконец нашёл своё призвание. Через месяц он не может встать с кровати и не отвечает на сообщения неделю. Со стороны это похоже на смену характера или каприз, но за такой сменой состояний иногда стоит биполярное аффективное расстройство (БАР), психическое заболевание, при котором настроение и уровень активности циклически смещаются между полюсами подъёма и спада.

Что такое биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство относится к аффективным нарушениям. Это хроническое психическое заболевание, при котором у пациента повторяются, по крайней мере дважды, обострения с выраженным нарушением настроения и активности [5]. В одних периодах настроение и энергия резко поднимаются, это называется манией или, в более мягком варианте, гипоманией. В других настроение и активность падают, это депрессивный полюс. Вне обострения симптомы обычно проходят почти полностью, и человек возвращается к своему обычному состоянию [5].

До середины двадцатого века это расстройство называли маниакально-депрессивным психозом. Термин отражал реальное наблюдение, чередование маниакальных и депрессивных состояний, но слово «психоз» закрепляло за диагнозом репутацию тяжёлого и почти всегда психотического заболевания. Современная классификация развела эти понятия. Психотические симптомы при биполярном аффективном расстройстве возможны, но не обязательны, а сам диагноз описывает именно закономерность чередования фаз в течении болезни. Отсюда и нынешнее название, точнее отражающее суть болезни [1].

Развитие болезни обычно начинается в позднем подростковом возрасте или в начале взрослой жизни [1]. Иногда биполярное расстройство проявляется у детей и подростков младшего возраста, хотя это происходит заметно реже. По зарубежным данным, развёрнутое БАР встречается примерно у одного-двух человек из ста, а с учётом более мягких, субсиндромальных форм спектра эта доля заметно выше [5]. Без лечения фазы со временем имеют тенденцию учащаться и укорачивать промежутки ремиссии, поэтому биполярное расстройство требует длительного наблюдения. Разовый курс терапии закрывает текущее обострение, а склонность к повторным фазам при этом сохраняется и требует наблюдения на годы вперёд.

Фазы биполярного расстройства: мания и депрессия

Биполярное аффективное расстройство не выглядит одинаково у разных людей и даже у одного человека в разные периоды жизни, но в основе лежит одна и та же цикличность. Подъём, спад и, реже, их одновременное сочетание составляют три основных варианта. Длительность периодов у пациентов разная: у одних пациентов смена происходит раз в несколько лет, у других значительно чаще. Дальше каждый вариант разобран отдельно, потому что и симптомы, и то, что замечают окружающие, в каждом случае различаются.

Маниакальная фаза

В маниакальной фазе аффективный фон и энергия нарастают резко: человек чувствует небывалый прилив сил, уверенность и готовность действовать без промедления. Речь становится быстрой и многословной, мысли скачут с одной темы на другую, потребность во сне снижается настолько, что три-четыре часа сна ощущаются как достаточные [1]. Активность нарастает во всех направлениях одновременно, человек берётся за несколько дел сразу и легко вступает в контакт с незнакомыми людьми, часто без привычной для себя сдержанности.

Часть решений в этой фазе принимается импульсивно и без оценки последствий, например крупные траты, внезапные поездки, рискованное поведение за рулём или в отношениях. Со стороны это выглядит как всплеск энергии или удачная полоса, и мания на ранней стадии реже приводит к обращению за помощью, чем депрессия [1]. Более мягкий вариант, гипомания, даёт похожий подъём активности, но без такой выраженности, и обычно не разрушает работу и отношения так заметно, как разворачивающаяся мания. Формально развёрнутый эпизод мании обычно продолжается не меньше недели, тогда как гипоманиакальный подъём может быть короче и не всегда приводит к такому явному нарушению повседневных дел [5].

Депрессивная фаза

В депрессивном периоде преобладают подавленное настроение, упадок сил и утрата интереса к тому, что раньше было важным. Обычные задачи требуют куда больше усилий, чем прежде, сон и аппетит меняются, у одних в сторону бессонницы и потери аппетита, у других в сторону сонливости и переедания [1]. Проявлений здесь достаточно для диагноза большого депрессивного эпизода, но наличие в анамнезе маниакальной фазы меняет всю тактику лечения. Мышление замедляется, трудно сосредоточиться и принять даже простое решение, а самооценка падает вплоть до ощущения собственной никчёмности. Иногда у пациента появляются и физические нарушения, тяжестью в теле, ноющими болями без ясной причины и хронической усталостью, которая не проходит после отдыха.

У части пациентов появляются суицидальные мысли, а суицидальный риск при БАР в среднем выше, чем при большинстве других расстройств настроения [5]. При тяжёлой депрессии с суицидальными мыслями помощь специалиста становится неотложной. Эта статистика касается болезни в целом и не предсказывает исход для конкретного пациента. Наблюдение и своевременно начатая терапия ощутимо снижают этот риск.

Смешанный эпизод

Смешанный эпизод сочетает признаки мании и депрессии одновременно, например ускоренное мышление и повышенную говорливость на фоне подавленного настроения и чувства безнадёжности, или, наоборот, физическое возбуждение при депрессивном настрое [1]. Такое сочетание встречается реже, чем чистая мания или депрессия, но переносится тяжелее и хуже распознаётся. Подъём и спад накладываются друг на друга одновременно, и окружающим, а часто и самому человеку, сложнее понять, что именно происходит. Такие эпизоды называют самым непредсказуемым вариантом течения болезни, потому что ни классическая картина мании, ни классическая картина депрессии не подходят целиком, и терапию приходится подбирать особенно аккуратно [1].

Одновременное присутствие возбуждения и депрессивного отчаяния повышает риск импульсивных действий, включая суицидальные. Такое сочетание требует особого внимания специалиста и близких, а при признаках немедленной угрозы жизни звонок по номеру 112 не терпит отложения.

Симптомы биполярного аффективного расстройства

Смена состояний как основной признак

В основе картины заболевания лежит сама смена состояний: устойчивый период одного полюса, депрессивного или маниакального, переходит в ремиссию, а затем сменяется противоположным или смешанным. В обоих случаях затрагиваются одни и те же сферы жизни, только в противоположных направлениях, среди них уровень энергии и активности, потребность во сне, скорость мышления и речи, аппетит, интерес к общению и повседневным делам [1].

Влияние на повседневное функционирование

Помимо перепадов настроения и энергии, у пациента страдает способность выполнять привычные социальные роли, справляться с работой, поддерживать договорённости, распределять бюджет, участвовать в жизни семьи. Симптомы держатся почти каждый день на протяжении всего обострения. Это отличает биполярное расстройство от обычных колебаний самочувствия, знакомых каждому человеку, которые обычно проходят за час или два [1]. Нарушения сна присутствуют в обоих полюсах: при мании как снижение потребности, при депрессии как бессонница или, напротив, избыточная сонливость. Скорость наступления изменений тоже имеет значение: то, что нарастает постепенно за недели, обычно отличается по своей природе от резкой смены самочувствия за один день, у которой чаще другие причины [1].

Развитие болезни вне обострения

Вне обострения, в ремиссии, большинство проявлений сглаживается, и человек возвращается к своему обычному способу думать и действовать. Но без наблюдения обострения склонны повторяться и учащаться, поэтому разовое улучшение самочувствия не означает, что заболевание прошло.

Психоз при БАР

При выраженном течении к основным симптомам иногда добавляется психоз: бред или галлюцинации. Содержание бреда обычно соответствует полюсу аффекта. Во время мании это может быть убеждённость в собственной исключительности или особых способностях, во время депрессии, напротив, убеждённость в вине, разорении или неизбежном наказании [1].

Психоз усиливает риск импульсивных и опасных действий и обычно становится поводом для более активного наблюдения, вплоть до госпитализации, даже если остальные проявления выражены умеренно [5]. Его наличие не означает автоматической и длительной госпитализации. Первичная консультация почти всегда возможна амбулаторно, а решение о стационаре принимается отдельно, по конкретным показаниям и вместе с пациентом и его близкими [5].

Появление бреда или галлюцинаций само по себе не говорит о том, что человек опасен для окружающих в бытовом смысле слова. Такие эпизоды переносятся тяжело не только из-за самих симптомов, но и из-за страха их повторения, поэтому поддерживающая терапия после такого обострения особенно важна [1]. Родственникам в этот период имеет смысл сохранять спокойный, ровный тон и не спорить напрямую с содержанием бреда, одновременно мягко поддерживая контакт с реальностью.

Типы и стадии биполярного расстройства

Международная классификация выделяет несколько вариантов течения БАР. При БАР I типа в истории болезни есть хотя бы один развёрнутый эпизод мании длительностью обычно от недели и дольше, депрессивные состояния при этом почти всегда присутствуют, хотя формально не обязательны для самого диагноза [1]. При БАР II типа в истории болезни отсутствует полноценный маниакальный эпизод, но присутствует сочетание гипоманиакальных и депрессивных состояний. Такой вариант течения считается самостоятельным и устойчивым, переход в развёрнутый БАР I типа происходит крайне редко [5].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) отдельного диагноза «БАР II типа» не предусмотрено, и подобные случаи кодируются в рубрике «другие биполярные аффективные расстройства». Сам термин при этом остаётся клинически значимым и описывает реальную, достаточно распространённую картину течения, даже когда в российской медицинской документации она не выделена отдельным кодом [5].

Более мягкие формы спектра включают циклотимию, повторяющиеся периоды подъёма и спада, которые недостаточно выражены или продолжительны для критериев полноценного эпизода [1]. Отдельно выделяют более редкий вариант: повторяющуюся манию без депрессии, он тоже относится к биполярному спектру и кодируется как одна из форм неуточнённого биполярного расстройства [5].

Чем БАР отличается от расстройства личности

Расстройство личности и БАР путают часто, потому что оба состояния включают перепады настроения и импульсивное поведение. Но это разные по своей сути диагнозы. Расстройство личности формируется рано, обычно до восемнадцати лет, и описывает устойчивый, постоянно присутствующий, хотя и разный по интенсивности, способ переживать себя и строить отношения с другими людьми [2]. БАР относится к аффективным нарушениям. Мания и депрессия здесь развиваются медленнее, длятся дольше и меньше зависят от того, что происходит вокруг человека в конкретный момент [2].

Ключевое практическое отличие касается скорости и повода смены состояния. При личностной патологии настроение и поведение могут резко меняться в течение одного дня или даже часа, обычно в ответ на конкретную ситуацию или конфликт в отношениях. При БАР начавшийся эпизод держится днями или неделями почти независимо от внешних обстоятельств [2]. Есть и отличие в объёме изменений. При биполярном расстройстве вместе с настроением закономерно меняются сон, темп речи, уровень энергии и активности, и это выходит далеко за пределы одного только эмоционального фона [2].

Депрессивная фаза при БАР отличается от рекуррентной депрессии именно наличием маниакального или гипоманиакального полюса — это принципиально меняет тактику лечения. У обоих состояний могут быть общие факторы риска, например наследственность, тяжёлый стресс или травма в раннем возрасте, и эта общность тоже вносит вклад в путаницу [2]. Но общие факторы риска не делают эти болезни взаимозаменяемыми: ни личностная патология, ни БАР не «тяжелее» другого по определению, они просто устроены по-разному и предполагают разные подходы к помощи и к разговору с психиатром. На практике оба диагноза иногда встречаются одновременно у одного человека, и тогда специалист оценивает каждый из них отдельно.

Причины и факторы риска

Точная причина биполярного аффективного расстройства пока не установлена, но накопленные данные говорят о сочетании нескольких факторов. Наиболее устойчивый след ведёт к генетике: у близких родственников пациентов чаще встречаются и БАР, и униполярная депрессия, что говорит об общей наследственной почве этих заболеваний [5]. При этом одни только гены не объясняют, кто заболеет. Исследования однояйцевых близнецов показывают случаи, когда у одного из пары развивается болезнь, а у другого нет, несмотря на полностью совпадающий генетический набор [1].

Играет роль и биология мозга: исследования находят отличия в строении и работе некоторых мозговых структур по сравнению с людьми без этого расстройства. Сами эти отличия пока не позволяют предсказать заболевание заранее, но помогают понять его природу [1]. Значение имеют и внешние обстоятельства, среди них тяжёлый стресс, психологическая травма и гормональные периоды жизни, включая беременность и роды. Такие события иногда становятся толчком к развитию первого эпизода у пациента с уже имеющейся предрасположенностью [5]. Ни один из перечисленных факторов не действует в одиночку, они складываются постепенно и по-разному у каждого человека.

Раннее развитие болезни в сочетании с поздней диагностикой повышает риск других психических нарушений и делает дальнейшее течение более тяжёлым. Поэтому раннее обращение к специалисту важно не только для текущего обострения, но и для дальнейшего развития болезни.

Диагностика биполярного расстройства

Диагностика биполярного расстройства — задача только психиатра. Он опирается на картину состояния за длительный период: её тяжесть, продолжительность и частоту эпизодов за всю историю жизни человека, а также на семейный анамнез [1]. Разовый опрос или самостоятельно заполненный тест на такую оценку не способны: они дают снимок текущего момента, тогда как для диагноза важна динамика за месяцы и годы.

Диагностика осложняется тем, что проявления биполярного расстройства напоминают другие психические нарушения. Психоз во время тяжёлого обострения иногда принимают за шизофрению или за шизоаффективное расстройство, при котором аффективные и психотические симптомы присутствуют одновременно. Заболевания щитовидной железы или действие некоторых веществ способны имитировать аффективные нарушения [1]. По зарубежным данным, первоначально ошибочный диагноз ставится у 60–70% пациентов, а точный диагноз в среднем устанавливается лишь спустя 8–10 лет и после осмотра тремя разными врачами [5].

Если биполярная депрессия лечится только антидепрессантом без сопутствующей стабилизирующей терапии, это может спровоцировать манию или учащение фаз. Это ещё одна причина доверить подбор терапии наблюдающему специалисту и не затягивать визит в ожидании, что самочувствие выровняется само.

Особенности у женщин

Биполярное расстройство немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение примерно три к двум. Для сравнения при рекуррентной депрессии оно ближе к двум к одному [5]. Разница не сводится к частоте: течение заболевания у женщин и мужчин может заметно различаться и по содержанию.

У мужчин расстройство чаще начинается с маниакальной фазы, а при БАР I типа подъём настроения выражен особенно ярко. Если первым был депрессивный эпизод, до первой мании у мужчин обычно проходит меньше времени [4]. У женщин диагностика чаще осложняется: у них выше доля БАР II типа, начало чаще происходит с депрессии, а период до первого гипоманиакального эпизода может быть более долгим [4].

Депрессивная фаза у мужчин чаще сопровождается сезонными и суточными колебаниями самочувствия, снижением полового влечения и повышенным аппетитом, а у женщин чаще присутствуют апатия, слёзы и снижение аппетита [4]. У женщин выше доля депрессивных состояний и риск суицидального поведения, поэтому женщинам важно не откладывать обследование, тогда как у мужчин из-за более частых маниакальных фаз чаще фиксируются смена партнёров и разводы [4]. Эти различия важны прежде всего для точности диагностики.

Течение и осложнения заболевания

Без лечения болезнь развивается дальше: обострения повторяются чаще, а промежутки ремиссии сокращаются [1]. С лечением картина другая. Адекватно подобранная терапия и регулярное наблюдение не устраняют предрасположенность полностью, но заметно снижают частоту и тяжесть обострений, а во многих случаях позволяют пациенту годами удерживать ремиссию.

Заболевание связано с повышенным риском для здоровья в целом, включая риск суицида. По имеющимся данным, риск завершённого суицида на протяжении жизни при этом расстройстве заметно выше, чем в общей популяции, и выше, чем при большинстве других расстройств настроения [5]. Это усреднённый показатель по заболеванию, а не прогноз для конкретного человека. Систематическое наблюдение, своевременное распознавание ухудшения и поддержка близких значимо снижают этот риск.

С биполярным расстройством нередко соседствуют другие психические нарушения: тревожные, зависимости от психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения. Повторяющиеся маниакальные состояния без лечения ускоряют чередование полюсов и сужают периоды ремиссии. Такое соседство смазывает картину и затягивает постановку диагноза у пациента [1]. Вопрос обратимости лучше рассматривать через управляемость. С грамотно подобранным лечением пациент ведёт полноценную жизнь между обострениями, даже если предрасположенность к заболеванию остаётся пожизненной особенностью психики.

Лечение биполярного аффективного расстройства

Медикаментозная терапия

Лечение биполярного расстройства сочетает медикаментозную терапию и психотерапию [1]. Эта статья описывает подходы к лечению в общих чертах, без конкретных препаратов и дозировок, которые всегда определяет врач индивидуально с учётом типа течения, текущей фазы и сопутствующих состояний. Есть устоявшееся правило: антидепрессанты при биполярном расстройстве не назначаются в одиночку, без сопровождения стабилизирующей терапии, потому что изолированно они способны спровоцировать манию или учащение фаз [1].

Психотерапия

Помогают в сочетании с медикаментозным лечением подходы, ориентированные на межличностные отношения и повседневные ритмы жизни, семейно-фокусированная и когнитивно-поведенческая терапия, в том числе её вариант для лечения бессонницы как часть работы с депрессивной фазой [1]. Для более тяжёлых или устойчивых к обычному лечению случаев существуют дополнительные методы: электросудорожная терапия, которую рассматривают, когда другие методы не помогли или нужен быстрый эффект, например при высоком суицидальном риске, и транскраниальная магнитная стимуляция, более мягкий по переносимости метод без общего наркоза [1]. При сезонном ухудшении депрессивной фазы иногда дополнительно применяют светотерапию [1].

Профилактика новых эпизодов

Помимо лечения текущего эпизода, важная часть работы состоит в профилактике новых: устойчивый режим сна и нагрузок, наблюдение за ранними признаками смены состояния и регулярный контакт со специалистом. Реабилитация после острого эпизода часто включает постепенное возвращение к обычным нагрузкам, работе и социальным контактам, без резкого форсирования темпа [1]. Профилактика строится на длительном приёме поддерживающей терапии даже в периоды хорошего самочувствия: эффективность во многом определяется непрерывностью, а прекратить лечение раньше срока проще всего именно тогда, когда стало легче.

Влияние на жизнь и отношения

Практическое влияние болезни на жизнь заметнее всего в двух сферах: работа и близкие отношения. Типичная ситуация выглядит так: во время подъёма человек берёт на себя больше обязательств и проектов, чем может выполнить, конфликтует с коллегами из-за темпа и требований, а во время спада не справляется даже с прежней нагрузкой и на время выпадает из рабочего ритма [1]. Со стороны это может выглядеть как ненадёжность или недостаток дисциплины, хотя по сути это часть течения заболевания, а не личные качества пациента.

Дети и другие члены семьи ощущают эти колебания, даже не являясь их непосредственным поводом. Поддержка, адресованная всей семье целиком, часто идёт на пользу общей атмосфере в доме.

Болезнь не обязательно означает разрушение карьеры или семьи. С устойчивым наблюдением и подходящей терапией у большинства людей есть возможность выстроить рабочий и семейный уклад, который учитывает особенности заболевания.

Когда обратиться к специалисту

Обратиться к специалисту стоит при повторяющихся периодах подъёма и спада, которые заметно мешают работе, учёбе или отношениям, а также при любых мыслях о самоповреждении или смерти, даже если они кажутся отдалёнными и не связанными с конкретным планом. Лучше не откладывать разговор со специалистом до момента, когда состояние станет совсем тяжёлым. Обращаться стоит и в спокойный период, не дожидаясь очередного обострения: план наблюдения и профилактики обычно проще выстроить заранее, когда состояние стабильно. Родственники тоже могут прийти на консультацию отдельно, чтобы получить общие рекомендации по поддержке, без необходимости приводить самого человека на первый разговор. Обращение на этом этапе не означает немедленную госпитализацию: первичная консультация практически всегда проходит амбулаторно, в формате обычного приёма, а решение о стационарном лечении принимается отдельно и только при конкретных показаниях, например при высоком суицидальном риске или выраженных психотических симптомах [5].

Первый приём у психиатра клиники «МОСМЕД» строится как подробная беседа. Психиатр собирает анамнез, уточняет длительность и частоту обострений, спрашивает о семейном анамнезе и сопутствующих состояниях, при необходимости назначает обследование, чтобы исключить другие причины похожей картины. От пациента или обратившегося родственника не требуется предварительное заключение, готовый список симптомов или решение о лечении: всё это формируется вместе с пациентом по итогам приёма.

Если наблюдения касаются близкого человека, оценить состояние со стороны невозможно, и это нормально. Обсудить замеченные изменения и следующие шаги можно на консультации у психиатра, для этого достаточно оставить заявку через форму на сайте клиники.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов