Тревожные расстройства: причины, симптомы и лечение постоянного беспокойства

Разговор с врачом откладывается третий раз подряд: то дела, то как будто и повода нет обращаться. Кто-то неделями просыпается по ночам и прокручивает один и тот же тревожный список дел, здоровья, денег. У кого-то раз в несколько недель без видимой причины начинает колотиться сердце, темнеет в глазах, накрывает ощущение, что вот-вот случится что-то страшное, а через десять минут всё проходит, будто ничего не было. Тревога — слово с очень разным содержанием за ним: разовая реакция на трудный период, тревожное расстройство как узнаваемое заболевание или что-то среднее, чему только предстоит найти точное название.

Причины и особенности тревожных расстройств

Общий признак группы — непропорциональность тревоги и её устойчивость во времени: реакция сохраняется без видимой связи с поводом, повторяется или тянется неделями и месяцами и заметно мешает работе, сну, отношениям, тогда как разовая тревога перед действительно трудным событием проходит вместе с этим событием [1].

Причины тревожных расстройств связаны с нарушением работы систем, которые регулируют реакцию на угрозу: меняется регуляция нейромедиаторных систем, в первую очередь серотониновой и норадреналиновой, и растёт реактивность вегетативной нервной системы, отвечающей за телесную часть тревоги, учащённое сердцебиение, напряжение мышц, поверхностное дыхание. Стресс не создаёт эту уязвимость сам по себе, но регулярно запускает и усиливает её там, где почва уже есть, и становится частым фактором развития тревожного расстройства.

Важно различать три разных уровня одного и того же слова: тревожное расстройство — это устойчивое заболевание с собственными критериями; симптом или эпизод — это одно проявление, которое может быть у здорового человека в трудный период и само по себе диагнозом не становится; а у части бытовых и исторических терминов вроде «невроза» вообще нет одной современной диагностической категории за спиной. Путать эти уровни легко: пугающий эпизод один раз в жизни и повторяющийся диагноз описываются очень похожими словами, а разница между ними как раз и определяет, что делать дальше, наблюдать за собой или обращаться к специалисту.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР), пожалуй, самый частый отдельный диагноз в этой группе: избыточная, разлитая, постоянная тревога и беспокойство сразу по многим поводам, работе, здоровью, деньгам, близким, без крепкой привязки к одному конкретному триггеру, которая держится больше дней, чем отпускает, на протяжении минимум шести месяцев [2]. В отличие от других тревожных расстройств, здесь нет ни конкретного объекта страха, как при фобии, ни острого пикового эпизода, как при панике, а есть фоновое, тянущееся беспокойство.

Клинически значимым ГТР делает трудность контролировать тревогу и сопутствующие симптомы: беспокойный сон, утомляемость, трудности с концентрацией, раздражительность, мышечное напряжение. Именно сочетание длительности, трудности контроля и заметного влияния на повседневную жизнь отличает ГТР от обычного, пусть и неприятного, периода беспокойства, который проходит сам по себе. Течение без лечения обычно волнообразное: бывают более спокойные недели и периоды заметного обострения, часто связанные с дополнительной нагрузкой на работе или в семье, но фоновый уровень тревожности полностью не снижается без лечения даже в относительно благополучные периоды.

Паническое расстройство и панические атаки

Паническая атака — отдельный, обычно короткий эпизод: резкий всплеск интенсивного страха или дискомфорта, который достигает пика за несколько минут и сопровождается телесными симптомами, учащённым сердцебиением, одышкой, дрожью, болью в груди, головокружением, ощущением нереальности происходящего [2]. Впервые возникшую боль в груди или одышку сначала проверяют как возможную сердечную причину, а при сильной боли в груди, которая не проходит за несколько минут, вызывают скорую помощь по номеру 112.

Паническое расстройство — устойчивое тревожное расстройство, которое шире простого повторения атак: диагноз ставят, когда после хотя бы одной атаки на протяжении месяца и дольше сохраняется постоянное беспокойство о новых приступах или их последствиях, либо пациент меняет поведение, чтобы избежать мест, где приступ может застать врасплох. Определяет расстройство именно этот устойчивый след, который атака оставляет после себя: одна атака, сколько бы тяжёлой она ни была, заболеванием ещё не является. Иногда из-за постоянного избегания определённых мест к паническому расстройству присоединяется агорафобия, страх оказаться там, откуда трудно быстро выбраться или получить помощь, но это уже отдельное, не всегда возникающее следствие, не обязательная часть картины.

Фобии и фобические расстройства

Фобия — интенсивный, несоразмерный реальной опасности страх перед конкретным объектом или ситуацией, высотой, полётами, определёнными животными, замкнутым пространством, видом крови, который почти всегда сразу вызывает тревогу и приводит к активному избеганию, сохраняется от полугода и дольше и заметно мешает обычной жизни [3].

Отдельных фобий существует очень много, и они крайне разнообразны по объекту страха, поэтому здесь они описаны как единый класс тревожных расстройств, без исчерпывающего списка. Условно их можно сгруппировать по типу объекта, животные и насекомые, природные явления вроде высоты, воды или грозы, ситуации, такие как полёт, замкнутое пространство или вид крови и инъекций, но внутри каждой группы конкретные проявления и триггеры у разных людей всё равно заметно отличаются. Отдельно разобран, например, страх смерти, танатофобия.

Социальная тревожность и социальная фобия

Социальная тревожность и социальная фобия описывают выраженный, устойчивый страх оценки со стороны других людей в социальных ситуациях, разговорах с незнакомыми людьми, выступлениях, любых обстоятельствах, где человека могут наблюдать со стороны [6]. Такие обстоятельства почти всегда вызывают тревогу заранее и ведут к их активному избеганию, а сама реакция держится не менее полугода и заметно осложняет учёбу, работу или личные отношения.

От обычной, знакомой почти каждому стеснительности или разовой неловкости на публике социальное тревожное расстройство отличает устойчивость и сила реакции: лёгкое смущение здесь перерастает в мешающий жить страх, из-за которого проще отказаться от важного разговора или события, чем через него пройти. У части людей такая тревога держится почти в любой социальной обстановке, у других сосредоточена конкретно на публичных выступлениях или оценке со стороны, экзамен, презентация, разговор с начальством, и это тоже укладывается в общую картину социальной тревоги, просто с разным кругом триггеров.

Тревожность и страх как симптомы

Тревога и страх сами по себе не диагноз: это нормальные реакции на реальную опасность или неопределённость, и точно так же тревога может быть просто симптомом при самых разных состояниях, от гормональных колебаний до совершенно других заболеваний, не становясь при этом отдельным расстройством [1].

Проявляется тревожное расстройство узнаваемыми симптомами, которые повторяются при разных его видах: внутреннее напряжение, дрожь, учащённое сердцебиение, тошнота, головокружение, потливость, сухость во рту, мышечное напряжение, навязчивые тревожные мысли, стремление избегать пугающих ситуаций. Сам по себе этот список симптомов ничего не диагностирует. Один и тот же набор ощущений на фоне усталости или сильного стресса может мелькнуть один раз и больше не повториться, а может закрепиться и тянуться годами, и разница между этими двумя картинами как раз и составляет предмет очной оценки: сколько длится, как часто повторяется, насколько мешает обычным делам. Сверять у себя симптомы по списку и делать вывод самостоятельно смысла нет: слишком много факторов складывается в общую картину, которую видит только специалист на приёме.

Невроз как устаревшее понятие

Слово «невроз» до сих пор часто звучит в быту и у части старших врачей, но современная классификация уже давно за ним не стоит как за отдельной, единой диагностической категорией. Термин был центральным в психиатрии первой половины двадцатого века: в ранних версиях американской диагностической классификации тревожный, фобический и другие «неврозы» служили основным организующим принципом для целой группы состояний [4]. В 1980 году, с выходом нового поколения классификации, от «невроза» как организующей идеи отказались, а психиатрия перешла к более узким и конкретным диагностическим категориям, которые описывают наблюдаемые проявления точнее, чем один общий термин [5].

Сегодня то, что раньше объединялось словом «невроз», описывается через конкретные тревожные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, отдельные фобии, и через состояния, о которых пойдёт речь дальше. Слышать «невроз» от старшего родственника, от врача старой школы или в разговорной речи совершенно не страшно: слово никуда не делось из обихода и по-прежнему понятно почти всем. Но когда речь идёт именно о точном диагнозе, разговор с врачом естественно смещается в сторону современной терминологии: за ней стоит конкретная, узнаваемая диагностическая категория со своими критериями, тогда как «невроз» остаётся общим, размытым по смыслу словом из прошлого века, удобным в быту, но слишком широким для точного заключения.

Тревога и нарушения сна

Тревога и сон связаны в обе стороны: чувство тревоги мешает заснуть и приводит к частым ночным пробуждениям, а хроническое недосыпание, в свою очередь, снижает способность нервной системы справляться с напряжением и заметно усиливает тревожные симптомы на следующий день [7]. Получается замкнутый круг, в котором трудно с уверенностью сказать, что было раньше, плохой сон или тревога, и лечение обычно приходится вести с двух сторон одновременно. У каждого пациента эта картина складывается по-своему: кому-то сложнее именно заснуть, у кого-то на первый план выходят именно ночные пробуждения.

Типичные проявления такой связи — долгое лежание без сна из-за прокручивающихся мыслей, частые ночные пробуждения с трудностью снова заснуть и общее ощущение, что сон не восстанавливает силы даже при достаточной по времени продолжительности. За обеими сторонами связи стоят во многом общие процессы регуляции стресса и эмоций в нервной системе, поэтому терапия тревоги почти всегда параллельно облегчает и сон, даже если сам сон отдельно не был целью лечения. При выраженной бессоннице лечение тревожного расстройства и нарушений сна обычно ведут параллельно.

Тревога при других заболеваниях

Тревожное расстройство часто идёт рядом с другими заболеваниями. К спутникам тревожного расстройства относятся депрессия, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами и синдром отмены при отказе от них, и такое сочетание встречается заметно чаще, чем можно было бы ожидать при случайном совпадении [8]. У более чем половины пациентов с тревожным расстройством в течение жизни встречается и депрессия. Человеку с тревожным расстройством при обращении к врачу стоит рассказывать обо всех трудностях сразу, включая настроение, сон и отношения с алкоголем или другими веществами: полная картина с самого начала помогает выстроить план лечения, который учитывает все заболевания целиком.

Отдельного упоминания заслуживают посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство: исторически и по клинической картине они близки к тревожным расстройствам, тревога занимает в них заметное место. При этом современная классификация выделяет их в собственные, самостоятельные диагностические категории именно потому, что накопленные данные указывают на заметные отличия от тревожных расстройств по ряду клинических признаков [9].

Наконец, за тревогой иногда прячется совсем другая, соматическая причина: заболевания щитовидной железы способны давать сердцебиение, дрожь, потливость и общее чувство тревоги, практически неотличимые от тревожного расстройства без специального обследования, и распознать разницу помогает только анализ на гормоны щитовидной железы [10]. По той же причине с жалобами на колотящееся сердце и нехватку воздуха люди нередко сначала оказываются у кардиолога, и лишь после того как обследование сердца не находит объяснения, разговор закономерно переходит к тревоге. Такой путь пациента через несколько специалистов типичен и не означает потерянного времени: каждый пройденный этап реально исключает конкретную причину и делает итоговую картину точнее.

Клиническая диагностика тревожных расстройств

Диагностика тревожных расстройств проходит только очно и складывается из полноценной клинической беседы: истории жалоб, их длительности, связи с событиями жизни и влияния на повседневные дела. Отдельная и обязательная часть этой беседы — дифференциальная диагностика тревожного расстройства: специалист сознательно исключает соматические заболевания вроде уже упомянутых проблем со щитовидной железой или сердцем, прежде чем остановиться на тревожном расстройстве как объяснении [10]. Для диагностики назначают анализ на гормоны щитовидной железы, при необходимости кардиологическое обследование, иногда консультацию невролога. Эта часть диагностики занимает время, потому что клиническая картина у разных заболеваний может выглядеть почти одинаково.

Структурированные опросники и шкалы иногда используются как вспомогательный инструмент, чтобы точнее описать выраженность симптомов тревожного расстройства и сравнить состояние в динамике, но они не заменяют очную оценку и не предназначены для того, чтобы читатель самостоятельно поставил себе диагноз по результатам теста из интернета. Действующая международная классификация даёт критерии для каждого из разобранных в статье состояний, и именно с ними в разговоре с пациентом соотносит увиденное психиатр.

Методы лечения тревожных расстройств

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Наиболее обоснованным немедикаментозным методом лечения тревожных расстройств остаётся когнитивно-поведенческая терапия: она сочетает терапию тревожных мыслей, техники релаксации и постепенное, контролируемое столкновение с пугающими ситуациями вместо их избегания [2]. Для многих тревожных расстройств её эффективность подтверждена не хуже медикаментозной терапии, а для панического расстройства именно эта психотерапия остаётся наиболее изученным методом.

Медикаментозное лечение

В медикаментозном лечении в качестве терапии первой линии врачи обычно рассматривают антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСН: эффект нарастает постепенно, за несколько недель, и оценивать его имеет смысл только в динамике [2]. При генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) врач может рассмотреть и препараты других классов. Бензодиазепины способны быстро снять острое напряжение, но из-за риска привыкания и синдрома отмены их назначают короткими курсами и не используют для долгосрочной терапии. Бета-блокаторы иногда добавляют к терапии отдельно, чтобы смягчить физические симптомы тревожности, дрожь и учащённое сердцебиение. Все эти лекарства отпускаются по рецепту и назначаются только врачом, конкретные препараты, дозировки и длительность приёма в статье намеренно не приводятся. При каждом тревожном расстройстве лечение подбирается индивидуально: значение имеют сопутствующие заболевания, переносимость и соотношение физических и психических симптомов у конкретного пациента.

Режим сна и физическая активность

Рядом с профессиональным лечением свою роль играют и простые повседневные меры, устойчивый режим сна и отдыха, снижение количества кофеина, посильная физическая активность: сами по себе они тревожное расстройство не лечат, но заметно облегчают лечение. Конкретную схему лечения определяет врач очно, ориентируясь на полную картину состояния пациента. Начинать принимать препараты по совету знакомых или менять назначенную дозу самостоятельно не стоит, любые изменения в схеме терапии пациент обсуждает с лечащим врачом.

К какому специалисту обращаться для лечения

С тревожными расстройствами имеет смысл обращаться к психиатру или психотерапевту, в зависимости от того, насколько выражены симптомы. Если тревога проявляется прежде всего телесно, сердцебиением, перебоями, ощущением нехватки воздуха, первой остановкой иногда закономерно становится невролог или кардиолог, и только после того как исключена соматическая причина, пациент попадает к психиатру или психотерапевту [10]. Клинический психолог часто входит в команду сопровождения на этапе психотерапии и дополняет лечение. Если тревога тесно переплетена с употреблением алкоголя или других веществ, к лечению может подключаться нарколог: лечение тревожного расстройства и зависимости в таких случаях ведут параллельно, одной общей линией терапии.

Первая встреча обычно устроена проще, чем можно представить заранее: это разговор, на котором специалист расспрашивает об истории жалоб и обстоятельствах их появления, объясняет, что, вероятно, происходит, и намечает дальнейшие шаги, включая то, нужны ли дополнительные обследования для исключения соматических причин. Обычно первая встреча уходит на то, чтобы разобраться в ситуации, но при выраженной тревоге лечение могут начать сразу. Первичная консультация проходит амбулаторно, без госпитализации: стационарное лечение при тревожных расстройствах требуется редко и обсуждается отдельно, только если для этого действительно есть основания.

Клиника «МОСМЕД» принимает пациентов с тревожными расстройствами, паническими атаками и фобиями очно, онлайн и с выездом врача на дом: при агорафобии или социальной тревожности дистанционный формат первого разговора часто снимает главный барьер перед обращением. Для записи достаточно оставить заявку через форму на сайте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов