Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и взрослых: симптомы, диагностика и лечение

Ребёнок за партой считает ворон в окне, хотя учитель третий раз повторяет задание. Взрослый человек откладывает важный отчёт до последней ночи, хотя прекрасно понимает цену просрочки. Разговор перескакивает с темы на тему, а нога под столом не останавливается ни на минуту. Похожие истории случаются и в детстве, и в зрелости, просто в разной обстановке. Школьный дневник ребёнка фиксирует забытые тетради и разговоры на уроке, а рабочий календарь, уже без дневника, фиксирует сорванные сроки и пропущенные встречи. Такие эпизоды знакомы почти каждому, но когда невнимательность, суетливость, порывистые решения складываются в устойчивый узнаваемый паттерн и годами мешают учёбе, профессиональной деятельности, отношениям, речь идёт о синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Такой синдром считается самостоятельным неврологическим и психиатрическим расстройством с выраженной наследственной основой.

Что такое синдром дефицита внимания и какие у него подтипы

Что такое СДВГ: синдром дефицита внимания и гиперактивности относится к нейроразвивающим и психиатрическим расстройствам. Это устойчивое, значимое для жизни нарушение, при котором человеку трудно долго сохранять концентрацию внимания, регулировать двигательную активность, сдерживать сиюминутные порывы, причём симптомы настолько выражены, что создают проблемы в жизни сразу в нескольких сферах: дома, в учёбе, на службе [1]. Такая картина отличается от обычной рассеянности или избытка энергии тем, что сохраняется годами и не объясняется исключительно ситуацией или настроением.

Подтипы СДВГ: невнимательный, гиперактивно-импульсивный и смешанный

Выделяют три типа СДВГ, которые называют клиническими подтипами. Тип с преобладанием невнимательности, который в специальной литературе иногда обозначают сокращённо как СДВ, проявляется прежде всего трудностями с удержанием внимания без выраженной гиперактивности. Тип с преобладанием гиперактивности и импульсивности связан в первую очередь с избыточной двигательной активностью и поспешными решениями при относительно сохранной концентрации. Смешанный тип объединяет черты обеих групп и считается наиболее узнаваемым, именно с ним чаще всего ассоциируется сама аббревиатура СДВГ в общественном восприятии [2].

Как проявляется СДВГ у детей и взрослых

Невнимательность

Невнимательность при СДВГ, то есть выраженный дефицит произвольного внимания, проявляется устойчиво: человеку трудно долго сохранять концентрацию внимания на одном деле, он легко отвлекается на посторонние стимулы, часто выглядит так, будто не слушает собеседника, допускает небрежные ошибки из-за невнимания к деталям и с трудом доводит начатое до конца [3][4]. Сюда же относится прокрастинация, то есть систематическое откладывание задач, требующих длительного умственного усилия, и привычка витать в облаках, когда мысли соскальзывают с темы разговора или урока в собственный поток. Человек часто теряет нужные вещи, забывает о договорённостях, путается в организации бытовых дел.

Гиперактивность и импульсивность

Проявления гиперактивности у ребёнка и взрослого, то есть избыточной, плохо управляемой двигательной активности, различаются: у одних людей это постоянное движение, будто на моторчике, у других сводится к менее заметному ёрзанию: невозможности долго усидеть на месте, постоянному постукиванию ногой или пальцами, внутреннему ощущению беспокойства даже в спокойной обстановке. Импульсивность добавляет к этой картине поспешные решения и слова, сказанные раньше, чем человек успел их обдумать, перебивание собеседника, трудности с ожиданием своей очереди [3][4].

Различия между детским и зрелым возрастом

СДВГ у детей и подростков чаще всего проявляется в учёбе: забытые тетради, замечания учителя о том, что ребёнок отвлекается на уроке, сложности у ребёнка с самостоятельным выполнением домашнего задания без постоянного напоминания. СДВГ у взрослых чаще проявляется в профессиональной сфере и быту: сорванные дедлайны при полном понимании их важности, хаотичный ежедневник, ощущение, что на рутинные дела уходит непропорционально много сил по сравнению с коллегами. Нередко импульсивность проявляется ещё и в финансовых или карьерных решениях, принятых слишком быстро, без взвешивания последствий [1].

Причины СДВГ

Наследственность

Генетическая предрасположенность вносит основной вклад в риск развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Изменения затрагивают десятки генов, связанных с функционированием мозга, и риск у ближайших родственников, то есть родных братьев, сестёр, детей людей с этим диагнозом, примерно в девять раз выше, чем в среднем в популяции [3]. У ребёнка с СДВГ вероятность того, что оно есть и у одного из родителей, оценивается примерно как один к четырём [5]. По наследству передаётся повышенная вероятность его развития, а конкретные симптомы зависят и от других факторов.

Пренатальные факторы

К факторам риска также относят особенности течения беременности и родов: недоношенность, низкий вес ребёнка при рождении, чем он ниже, тем выше вероятность, осложнения родов, воздействие алкоголя или никотина на плод во время беременности [5][4].

Влияние среды и распространённые мифы

Отдельно как фактор среды рассматривается воздействие тяжёлых металлов, в частности свинца. Такое воздействие не считается основной или единственной причиной синдрома. Во взаимодействии с генетической предрасположенностью оно способно повышать эту вероятность [3][5][4]. При этом убедительных доказательств того, что к нему приводят избыток сахара, пищевые добавки, аллергия или профилактические прививки, нет [5].

Что происходит в мозге

Нейромедиаторы и лобная кора

Гены, связанные с СДВГ, участвуют в развитии мозга ребёнка, в росте и организации нервных клеток, а также в функционировании белков, которые производят и регулируют нейромедиаторы, то есть химические посредники, передающие сигнал между нервными клетками. Как именно изменения в конкретных генах становятся причиной этих симптомов, до конца не изучено, но у людей с этим синдромом уровень одного из таких посредников, дофамина, часто снижен [3]. Это снижение напрямую сказывается на функционировании конкретных структур мозга, отвечающих за самоконтроль и планирование.

Ключевую роль играет префронтально-стриарная система, то есть связка между префронтальной корой, отделом мозга в лобной области, который управляет целенаправленным поведением, и стриатумом, более глубокой структурой, вовлечённой в движение, привычки, систему вознаграждения. Сигналы между ними передаются в том числе по дофаминергическим и норадренергическим путям, нейронным маршрутам, которые используют дофамин и норадреналин как химические сигналы. Согласно влиятельной нейробиологической модели развития СДВГ, дофаминергический контур при этом состоянии функционирует в сниженном режиме, гипоактивен, и это ведёт к раннему дефициту связности префронтальной коры, то есть к ослабленному обмену сигналами между лобным центром управления и остальным мозгом [6].

Именно этот дефицит связности напрямую снижает эффективность рабочей памяти, то есть способности ненадолго удерживать и обрабатывать информацию, нужную для текущего действия, и шире, всего набора исполнительных функций: планирования, торможения импульсов, удержания фокуса на цели [6]. Для нормального функционирования этого механизма важен оптимальный уровень дофамина. Оба нейромедиатора, дофамин и норадреналин, должны присутствовать в префронтальной коре в слаженном, хорошо настроенном балансе [6]. И недостаточная, и избыточная стимуляция дофаминовых рецепторов в префронтальной коре ухудшает рабочую память, эта зависимость описывается как перевёрнутая U-образная кривая [6]. Этим модель объясняет, почему нехватка дофамина так сильно сказывается на функционировании лобных отделов при СДВГ [6].

Гиперфокус: почему интересное захватывает

При СДВГ произвольное, то есть целенаправленное, внимание, нужное для планирования, многозадачности, решения проблем, требует больше когнитивных усилий, чем в норме, поэтому рутинные дела ощущаются непропорционально трудными. При этом непроизвольное внимание к тому, что человеку лично интересно, может оставаться сохранным или даже усиливаться до глубокой поглощённости занятием, которое называют гиперфокусом [4]. Такая асимметрия объясняет кажущееся противоречие, когда один и тот же человек выглядит рассеянным на скучном совещании и часами сосредоточенно занимается увлекающим его делом.

Как из этого складываются симптомы

Эта модель объясняет основные симптомы синдрома через общий дефицит исполнительных функций. Невнимательность и забывчивость отражают нарушение удержания и переключения внимания: ослабленный префронтальный контроль не даёт устойчиво фиксировать фокус на задаче и вовремя возвращать его туда, откуда он соскользнул. Гиперактивность и ёрзание отражают нарушение двигательного торможения: та же система, которая в норме сдерживает лишние движения, работает недостаточно активно, и избыточная моторная активность прорывается наружу. Импульсивность отражает нарушение контроля реакции до её совершения, потому что решение или слово озвучиваются раньше, чем более медленный тормозной механизм успевает их остановить.

Диагностика: как её проводит специалист

Специального анализа крови или лабораторного теста, подтверждающего СДВГ, не существует. Диагностика СДВГ, то есть процесс постановки диагноза, строится как несколько последовательных шагов: специалист опирается на информацию сразу из нескольких источников: рассказ самого ребёнка или пациента, а также родителей, наблюдения учителей и других людей из окружения, сравнение поведения со сверстниками того же возраста [7][4].

Критерии диагноза

Формальные критерии диагноза, закреплённые в классификации DSM-5, включают устойчивое присутствие нужного числа признаков невнимательности либо гиперактивности и импульсивности. Симптомы должны проявляться сразу в нескольких условиях, например и дома, и в школе или на работе, начинаться в детском возрасте и сохраняться дольше шести месяцев [7][4]. У детей и подростков младше 17 лет обычно требуется не менее шести таких проявлений, у людей от 17 лет и старше порог ниже, пять признаков [7]. В России СДВГ кодируют по МКБ-10, в рубрике F90 «Гиперкинетические расстройства» [10].

Какие заболевания исключают

Перед окончательным заключением врач обязательно исключает заболевания с похожей картиной: нарушения слуха и зрения, хронические заболевания или приём лекарств, влияющих на обучение, выраженную тревогу или депрессию, расстройства сна. Врач оценивает, не объясняется ли поведение этими причинами лучше, чем самим синдромом, и только после этого подтверждает его или, если СДВГ и другое состояние присутствуют одновременно, фиксирует сопутствующее нарушение отдельно.

Что ещё проверяют

Ряд дополнительных исследований, таких как анализ крови на свинец, проверка функции щитовидной железы, компьютеризированные тесты на концентрацию внимания, методы нейровизуализации вроде МРТ, электроэнцефалография, по данным исследований имеют малую диагностическую ценность именно для подтверждения СДВГ у конкретного пациента. Это не означает, что такие исследования бесполезны в принципе. Врач может назначить МРТ или другое обследование при иных клинических показаниях, например чтобы дополнительно исключить другую причину похожих жалоб.

Трудности у детей и взрослых

Диагностика СДВГ особенно сложна у детей младше четырёх лет и вновь усложняется в подростковом возрасте, когда часть проявлений маскируется возрастными изменениями поведения. СДВГ у взрослых нередко выявляют впервые уже после многих лет жизни с нераспознанными трудностями, и тогда основой служит история симптомов, прослеживаемая до детства, наряду с текущей картиной.

Чем СДВГ отличается от похожих состояний

Сочетание СДВГ как минимум ещё с одним сопутствующим заболеванием встречается у более чем двух третей пациентов, включая нарушения сна, расстройства настроения, проблемы с обучением [3], поэтому важно понимать, где заканчивается сам синдром и начинается другое состояние.

Аутизм (РАС)

Расстройство аутистического спектра, часто сокращаемое до РАС, представляет собой отдельный диагноз с собственными критериями, который тем не менее может сопутствовать СДВГ у одного и того же человека. Разграничение и подтверждение обоих состояний при необходимости требует отдельной оценки специалиста [3][4].

Частые спутники

СДВГ часто сопровождают тревожные расстройства и депрессия [1][3][4]. Эти нарушения возникают независимо друг от друга и часто встречаются вместе. Когда тревога проявляется резкими острыми эпизодами, об этом подробно рассказывает материал про паническую атаку. Более общий фон стойкой тревоги и сниженного настроения разбирает статья про тревожно-депрессивное расстройство.

Тики и синдром Туретта

Тикозные расстройства, включая синдром Туретта, то есть повторяющиеся непроизвольные движения или звуки, также упоминаются среди возможных спутников синдрома [3]. Поэтому первичная оценка при подозрении на СДВГ включает внимательный взгляд и на эти нарушения тоже, чтобы лечение шло по адресу.

Как лечат СДВГ

Методы лечения СДВГ делятся на два направления: лекарства воздействуют на передачу сигналов с участием дофамина и норадреналина, а поведенческие методы создают внешние опоры для ослабленных исполнительных функций.

Медикаментозное лечение

Стимулирующие препараты как класс повышают доступность дофамина и норадреналина в лобных долях мозга, за счёт этого растёт эффективность обработки информации на уровне нервных клеток, задействованных в исполнительных функциях [8]. На уровне отдельного синапса, то есть точки контакта между двумя нейронами, механизм стимулирующих средств как класса состоит в усилении выхода дофамина из нервной клетки и блокировании его обратного захвата через белок-переносчик на мембране, из-за чего концентрация дофамина в зоне синапса растёт [8].

Нестимулирующие средства как отдельный класс воздействуют на регуляцию норадреналина и дофамина другим фармакологическим путём [8]. В России стимулирующие препараты не зарегистрированы, и из лекарственных средств при этом синдроме применяются нестимулирующие [9]. Выбор препарата и дозировки остаётся за врачом и подбирается индивидуально, с учётом сопутствующих заболеваний и переносимости.

Немедикаментозные методы и КПТ

Методы поведенческой терапии, такие как тренинг для родителей ребёнка, группы социальных навыков, структурные приёмы вроде устойчивого режима дня, чек-листов, поощрения за выполненные шаги формируют внешние опоры именно для тех исполнительных функций, которые ослаблены изнутри: планирования, концентрации, контроля импульсов. К числу таких опор на практике можно использовать, например, постоянное место для важных вещей и календарь-напоминание о задачах, чтобы не полагаться исключительно на память [4]. В стандартный набор подходов также входят когнитивно-поведенческая терапия и школьные или рабочие адаптации среды, снижающие нагрузку на ослабленные механизмы самоконтроля [1][4].

Психообразование и подходы в разном возрасте

Психообразование, то есть структурированное объяснение самому пациенту и его близким, как именно он работает и почему определённые стратегии помогают, дополняет оба направления и повышает приверженность лечению. Возрастная последовательность подхода различается: при СДВГ у детей четырёх-пяти лет сначала пробуют тренинг для родителей и лишь затем рассматривают медикаментозную поддержку по показаниям, а у взрослых, подростков и детей постарше чаще эффективнее сочетание поведенческих методов и медикаментозной терапии сразу [4]. Отдельно стоит учитывать, что классическая разговорная или игровая психотерапия сама по себе не устраняет базовые симптомы расстройства, хотя врач может рекомендовать такие форматы отдельно, для работы с сопутствующими трудностями [4].

Прогноз

Синдром носит хронический характер, и вылечить СДВГ полностью нельзя, но при системном лечении симптомы поддаются управлению [4]. У части пациентов выраженность симптомов с годами заметно снижается, у других проблемы продолжают влиять на повседневную жизнь и во взрослом возрасте, степень влияния индивидуальна и может меняться со временем [4][3]. Эта картина справедлива и для ребёнка, взрослеющего с диагнозом СДВГ, и для взрослых, получивших его впервые уже в зрелом возрасте.

Долгосрочное наблюдение помогает сохранять полноценную повседневную жизнь. Без лечения оно в части случаев связано с устойчивыми трудностями: низкой успеваемостью, сложностями в отношениях, проблемами с удержанием рабочего места [2][4]. Такой исход не универсален и наблюдается не у каждого пациента без лечения. При последовательном наблюдении многие успешно выстраивают учёбу, профессиональную деятельность, отношения с учётом особенностей своего внимания и саморегуляции.

К какому врачу обращаться при СДВГ

При подозрении на СДВГ, будь то у ребёнка или у зрелого человека, стоит обратиться к врачу-психиатру. Именно он ставит диагноз и подбирает тактику лечения при нём. Вторым профильным специалистом выступает невролог, особенно когда нужно оценить неврологическую составляющую картины или исключить органические причины похожей картины. Ранняя и точная диагностика синдрома важна в любом возрасте: она открывает доступ к методам, которые реально помогают.

В клинике «МОСМЕД» приём по вопросам, связанным с СДВГ, ведут психиатр и невролог, работающие в связке: сначала точное обследование, затем подбор лечения.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты