Тревожно-депрессивное расстройство: симптомы, причины и лечение

Вечером накатывает тревога без конкретного повода: мысли крутятся вокруг завтрашних дел, тело напряжено, уснуть трудно. Утром на смену приходит тяжесть и апатия, не хочется вставать и браться за привычные дела, хотя ночная тревога вроде бы должна была отступить вместе со сном. Человек пробует понять, что это, тревожное расстройство или депрессия, читает списки симптомов одного и другого и не находит однозначного ответа, потому что оба состояния присутствуют сразу и примерно поровну, ни одно не перевешивает настолько, чтобы дать чёткий ответ. Это распространённая и хорошо изученная картина, у неё есть точное название: тревожно-депрессивное расстройство, или смешанное тревожное и депрессивное расстройство [1].

Что такое тревожно-депрессивное расстройство

Тревожно-депрессивное расстройство: одновременное присутствие тревожной и депрессивной симптоматики в сопоставимой степени, когда ни одна из осей не выражена настолько сильно, чтобы обосновать отдельный диагноз тревожного расстройства или депрессии [3]. Тревога и подавленность в этом случае накладываются друг на друга и взаимно усиливаются в течение дня. От того, преобладает ли один из полюсов, зависит основной фокус лечения тревожно-депрессивного расстройства [3].

На практике люди нередко сначала подозревают у себя либо только тревожное расстройство, либо только депрессию, и лишь при внимательном разборе всех симптомов становится ясно, что присутствуют обе группы проявлений одновременно. В обиходе такое сочетание иногда называют тревожно-депрессивным неврозом. Это разговорное обозначение, которое в клинической практике не заменяет официальный диагноз смешанного расстройства.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра этому заболеванию соответствует код F41.2: смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Расстройство официально выделено как самостоятельная диагностическая категория. Смешанное расстройство особенно часто встречается в общей врачебной практике, не только в психиатрии, и связана с не меньшим снижением качества жизни, чем полностью развёрнутая депрессия или тревожное расстройство по отдельности [1].

Почему смешанное тревожное и депрессивное расстройство возникает

За одновременным присутствием депрессии и тревоги у пациента стоит один общий биологический сбой, и на нём же строится дальнейшее лечение.

Ключевую роль играет серотониновая система, нейромедиатор, который регулирует настроение и тревогу через множество разных подтипов рецепторов в разных участках мозга. У этих подтипов рецепторов разное, порой противоположное действие на эмоции. Поэтому одно и то же снижение активности серотонина способно одновременно усиливать подавленное настроение и питать тревогу, раздражительность, враждебность к мелким поводам [4]. Антидепрессанты группы СИОЗС, влияющие именно на серотониновую систему, поэтому эффективны и при тревожном расстройстве, и при депрессии одновременно. Они действуют на один общий механизм.

Норадреналиновая система, отвечающая за уровень бодрости и готовности к действию, устроена похоже, хотя на первый взгляд выглядит противоречиво. Недостаток норадреналина связан с упадком сил и потерей интереса, а его избыток при хроническом стрессе даёт взвинченность и трудности с расслаблением. Оба состояния при этом происходят из разбалансировки одной и той же системы регуляции. Наряду с серотонином и норадреналином в этом участвует и дофамин, отвечающий за мотивацию и способность получать удовольствие. Дефицит дофамина ослабляет интерес к жизни, характерный для депрессии, и одновременно ослабляет естественный контроль над тревожными сигналами со стороны миндалевидного тела [4].

Дальше в дело вступает ещё один, психологический круг. Тревога требует много внутренних ресурсов на постоянную настороженность, истощение этих ресурсов усиливает подавленность, а подавленность снижает и без того ограниченную способность справляться с новой тревогой. Симптомы одной оси подпитывают симптомы другой, и со временем разделить их по значимости становится всё труднее. Понимание этого общего механизма важно на практике. Это объясняет, почему лечение одной только тревоги или только депрессии по отдельности часто работает хуже, чем подход, учитывающий обе оси сразу.

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства разбираются ниже по двум осям для ясности изложения, но на практике присутствуют у пациента одновременно, в рамках одной и той же картины, и усиливают друг друга по кругу, описанному выше.

Симптомы тревожной оси

Признаки тревожной оси: постоянное внутреннее напряжение, тревога и беспокойство, которые не связаны с конкретным поводом или сохраняются дольше, чем оправдывает ситуация. Часто нарастает раздражительность. Обычные бытовые мелочи начинают вызывать резкую реакцию, концентрироваться на задачах становится сложнее. К этому присоединяются вегетативные признаки [3], знакомые многим по паническим приступам, но здесь обычно менее интенсивные и более длительные: учащённое сердцебиение, дрожь в руках, потливость, сухость во рту, дискомфорт или тяжесть в животе, головокружение, ощущение нехватки воздуха и учащённое дыхание, особенно в моменты усиления тревоги.

Мышцы остаются в постоянном тонусе, отсюда частые жалобы на напряжение в шее и плечах, ощущение взвинченности, сложности с тем, чтобы расслабиться даже в спокойной обстановке. Некоторые пациенты описывают это состояние как постоянную готовность к опасности, даже когда объективных поводов нет, и такая готовность требует много внутренних ресурсов, оставляя пациента вымотанным ещё до вечера. Сон нарушается уже на этом этапе. Заснуть мешают беспокойство и тревожные мысли, которые прокручиваются одна за другой, а даже полноценный по времени отдых не всегда приносит облегчение, потому что внутреннее напряжение сохраняется и в состоянии покоя. Интенсивность симптомов варьируется в течение дня: у одних пациентов беспокойство сильнее выражено по утрам, у других нарастает к вечеру на фоне накопленной усталости, на работе это часто проявляется сложностью переключаться между задачами.

Симптомы депрессивной оси

Депрессивная ось складывается из снижения настроения, депрессии и апатии, которые сохраняются день за днём, без ярких эпизодических колебаний. Постепенно теряется интерес к тому, что раньше приносило удовольствие: работе, общению, хобби, обычным бытовым радостям. Этот признак, известный как ангедония, нередко первыми замечают близкие, ещё до того как сам пациент осознаёт перемену.

Утомляемость нарастает даже при отсутствии физической нагрузки, обычные дела требуют заметно больше усилий, чем прежде. Концентрация внимания снижается. Сложно долго удерживать мысль на одной задаче, дочитать текст до конца, вспомнить, что нужно было сделать. Часто появляется чувство безнадёжности и стойкой подавленности в отношении будущего, ощущение, что ситуация не изменится. Даже забота о себе, включая режим дня и питание, может отойти на второй план, потому что на неё не хватает сил. Самооценка на фоне подавленности часто снижается. Обычные ошибки и неудачи начинают восприниматься гораздо тяжелее, чем раньше. Иногда добавляется необоснованное чувство вины за прошлые события, которые давно потеряли значение для окружающих.

Проблемы со сном и аппетитом возникают почти всегда, хотя направление изменений индивидуально: у одних развивается бессонница с ранними пробуждениями, у других нарастает сонливость и потребность спать больше обычного, аппетит в одних случаях снижается, в других, реже, усиливается. Депрессия усиливает тревожную ось, а хроническое напряжение со временем истощает ресурсы, которые могли бы поддержать настроение.

Тяжесть и течение смешанного расстройства

Тяжесть тревожно-депрессивного расстройства оценивается по выраженности симптомов и признаков и по тому, насколько сильно они мешают повседневной жизни. При лёгкой степени тревога и сниженное настроение заметны, но пациент в целом справляется с работой и привычными обязанностями, хотя это требует больше усилий, чем раньше. Средняя степень расстройства означает заметное снижение работоспособности, трудности в общении, устойчивое ухудшение качества жизни. Пациент обычно ещё справляется с базовыми обязанностями, но делает это со значительно большим напряжением и чаще берёт паузы, чтобы восстановиться. Тяжёлое течение сопровождается выраженным нарушением функционирования: пациенту трудно справляться даже с простыми повседневными задачами, а к симптомам может присоединяться риск, о котором отдельно рассказано в следующем разделе.

По течению расстройство может быть острым, когда симптомы развиваются относительно быстро и заметны как отчётливое ухудшение на фоне обычного состояния, или хроническим, когда проявления сохраняются длительно, месяцами, с периодами некоторого облегчения и обострения. Лечение тревожно-депрессивного расстройства в подавляющем большинстве случаев амбулаторное, регулярные визиты к специалисту без отрыва от обычной жизни, а стационар требуется редко и обычно только при тяжёлом течении с выраженным риском для безопасности пациента. Течение способно меняться: расстройство, начавшееся как острое, без лечения способно перейти в хроническое, а вовремя начатая терапия, наоборот, способна остановить это развитие на ранней стадии. При хроническом течении возможны рецидивы даже после успешного лечения, особенно на фоне нового стресса, поэтому наблюдение у специалиста и после улучшения снижает риск развития рецидива.

Причины развития тревожно-депрессивного расстройства

В основе развития тревожно-депрессивного расстройства лежит сочетание нескольких факторов, и общая нейромедиаторная дисрегуляция, разобранная выше, лежит в основе большинства из них. Значение имеет генетическая предрасположенность. Исследования указывают на частично общие генетические факторы уязвимости к тревожным и депрессивным расстройствам, поэтому оба типа симптомов чаще встречаются у пациентов с отягощённой по психическим заболеваниям семейной историей.

Среди средовых факторов заметную роль играет хронический стресс: длительные рабочие, финансовые или семейные проблемы постепенно истощают способность нервной системы справляться с нагрузкой. Неблагоприятный детский опыт, включая ранние потери, эмоциональное пренебрежение или нестабильную обстановку в семье, повышает уязвимость к развитию заболевания во взрослом возрасте. Определённую роль играют и личностные особенности: повышенная тревожность, склонность к самокритике, перфекционизм и потребность всё контролировать создают почву, на которой смешанное тревожное и депрессивное расстройство развивается легче. Влияет и социальное окружение. Недостаток поддержки со стороны близких, изоляция, затяжной межличностный конфликт или хроническая финансовая нестабильность способны заметно усиливать и тревожные, и депрессивные проявления.

Гормональные колебания также способны влиять на развитие расстройства и на настроение, особенно в периоды заметных перестроек организма, например в период полового созревания, при беременности, в послеродовом периоде или в период климакса. На практике эти факторы обычно действуют в совокупности, усиливая друг друга.

Тяжёлое течение и суицидальный риск

При тяжёлом течении расстройства важно сказать прямо о риске, который оно несёт. Сочетание выраженной депрессии и тревоги связано с более высокой вероятностью суицидальных мыслей, чем изолированная тревога или изолированная депрессия по отдельности [1], и именно раннее начало лечения заметно снижает этот риск. Такие мысли относятся к возможным признакам тяжёлой депрессии и не считаются чем-то постыдным или редким.

Появление мыслей о нежелании жить, а тем более о конкретных способах причинить себе вред, служит сигналом для немедленного обращения к врачу-психиатру или психотерапевту, а при острой опасности для жизни — для вызова скорой помощи по номеру 112. Пытаться самостоятельно оценить тяжесть своего состояния или переждать в одиночку не стоит: чем раньше начинается помощь, тем быстрее удаётся снизить этот риск.

Отличие смешанного расстройства от депрессии и тревожного

Диагноз тревожно-депрессивного расстройства ставится только после исключения смежных заболеваний, и специалист на приёме обязательно проверяет несколько направлений одновременно. От изолированной депрессии и изолированного тревожного расстройства, включая генерализованное тревожное расстройство, смешанное расстройство отличается тем, что ни одна из осей не выражена настолько, чтобы оправдать отдельный диагноз каждой в отдельности [3]. Если тревога или депрессия выходят на первый план и становятся клинически самостоятельными, специалист переходит к отдельному диагнозу.

Отличается смешанное расстройство и от панического, при котором на первый план выходят острые приступы паники, подробно разобранные в материале о панической атаке. Там тревога концентрируется в коротких, интенсивных эпизодах, тогда как тревожно-депрессивное расстройство описывает более ровный, растянутый во времени фон тревоги и подавленности. Специалист также исключает соматоформное расстройство, при котором необъяснимые телесные симптомы преобладают над эмоциональными, и проверяет, не связана ли похожая картина со злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами.

В процессе диагностики механически исключаются и другие расстройства психиатрического спектра: биполярное расстройство при наличии в истории маниакальных эпизодов, шизоаффективное расстройство, пограничное расстройство личности, расстройство пищевого поведения, обсессивно-компульсивное расстройство. Эту работу берёт на себя врач на основании беседы и, при необходимости, дополнительных обследований.

У этой проверки есть конкретная практическая причина. Каждое из перечисленных заболеваний требует своего подхода к лечению: то, что помогает при тревожно-депрессивном расстройстве, может быть недостаточным или даже неподходящим при биполярном расстройстве, где неверно подобранный антидепрессант способен спровоцировать маниакальный эпизод. Поэтому такая проверка остаётся обязательным этапом перед постановкой именно этого диагноза, каким бы быстрым ни хотелось видеть начало лечения.

Диагностика тревожно-депрессивного расстройства

Диагностику тревожно-депрессивного расстройства начинает клиническая беседа. Врач подробно расспрашивает о характере симптомов и признаков, времени их появления, влиянии на работу и повседневную жизнь, семейной истории психических расстройств, а также уточняет, случались ли похожие проблемы раньше и чем они завершились, поскольку это влияет на выбор дальнейшей тактики. Диагностика тревожно-депрессивного расстройства также включает исключение соматических причин, способных маскироваться под похожую картину: нарушения работы щитовидной железы и некоторые сердечно-сосудистые заболевания дают похожие симптомы. Для этого назначаются лабораторные анализы, электрокардиограмма и, при необходимости, магнитно-резонансная томография или другие обследования, которые определяет врач исходя из конкретных жалоб.

Шкала Гамильтона

Шкалу Гамильтона заполняет врач на приёме. Она впервые опубликована в 1960 году и остаётся одним из самых распространённых в мире инструментов оценки тяжести депрессии [2]. Шкала учитывает подавленное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, нарушения сна, работоспособность, заторможенность или возбуждение, тревожные и соматические проявления, каждый пункт врач оценивает по отдельной градации выраженности. Заполнение занимает от 20 до 30 минут в формате структурированной клинической беседы: часть пунктов врач оценивает по прямым ответам на вопросы, часть по тому, как пациент говорит и держится на приёме. Итоговый балл даёт количественную опору для суждения о тяжести состояния и особенно удобен для отслеживания динамики от приёма к приёму, в дополнение к клинической беседе.

Шкала Бека

Шкалу Бека, в отличие от шкалы Гамильтона, заполняет сам пациент. Этот опросник разработал психиатр Аарон Бек в 1961 году в Пенсильванском университете на основе симптомов, которые он регулярно наблюдал у пациентов с депрессией, и с тех пор шкала остаётся одним из самых используемых в мире инструментов самооценки [2]. Опросник состоит из набора коротких утверждений о настроении, самооценке, сне, аппетите и энергии, из которых пациент выбирает формулировку, ближе всего описывающую его состояние за последние дни, а итоговый балл переводится в примерную степень выраженности депрессивных проявлений.

Оба инструмента дают количественную опору для суждения о выраженности симптомов и удобны именно для сравнения результата в динамике от приёма к приёму. Ни один из них не заменяет личного суждения специалиста.

Лечение тревожно-депрессивного расстройства

Лечение тревожно-депрессивного расстройства обычно сочетает психотерапию и, при показаниях, медикаментозное лечение, а конкретный план лечения подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния. Основным психотерапевтическим методом с доказанной эффективностью именно при сочетании депрессии и тревоги считается когнитивно-поведенческая терапия. Она помогает распознавать и постепенно менять мысли и поведенческие паттерны, которые поддерживают оба полюса состояния разом. На сессиях разбираются конкретные ситуации, в которых нарастает тревога или падает настроение, и постепенно формируются более устойчивые способы реагировать на них. Работа обычно строится циклом регулярных встреч на протяжении нескольких месяцев, а конкретную продолжительность терапии специалист определяет по динамике. В части случаев применяется и краткосрочная психодинамическая терапия, которая работает с более глубокими психологическими причинами расстройства.

Психотерапия и техники релаксации

Отдельное место занимают техники релаксации. Такая терапия снижает физическое напряжение, характерное для тревожной оси, и облегчает общее состояние даже без медикаментов. Такие методы не требуют специального оборудования и подходят для ежедневной самостоятельной практики между визитами к специалисту. Аутотренинг, регулярный сон, посильная физическая активность и упорядоченный распорядок дня дополняют терапию и снижают частоту обострений.

Медикаментозное лечение антидепрессантами

Медикаментозное лечение при необходимости обычно строится на двух классах препаратов. Антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин) воздействуют на серотониновую систему и поэтому эффективны одновременно при тревожных и депрессивных проявлениях, как и описано в разделе о механизме; при недостаточном ответе применяют препараты группы СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин). При выраженном тревожном компоненте на первых этапах лечения короткими курсами могут применяться анксиолитики из группы бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам, диазепам), известные также как транквилизаторы. Они быстро снижают остроту тревоги, пока не разовьётся полный эффект от антидепрессантов и психотерапии, которым обычно требуется несколько недель. Курс анксиолитиков остаётся коротким и находится под контролем врача, поскольку длительный бесконтрольный приём способен привести к привыканию. Все перечисленные препараты рецептурные, дозировки и длительность курса в статье намеренно не приводятся: их подбирает лечащий врач, опираясь на индивидуальную клиническую картину. Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения при необходимости обычно даёт более устойчивый результат на протяжении длительного времени, чем любой из этих методов по отдельности.

Прогноз и образ жизни

Прогноз при тревожно-депрессивном расстройстве в целом благоприятный, особенно при своевременном обращении за помощью [1]. Расстройство хорошо поддаётся комплексному лечению, которое сочетает психотерапию и, если необходимо, медикаментозное лечение. По данным научного обзора, примерно у половины пациентов ремиссия достигается уже в течение первого года лечения [1]. Если не удаётся выйти в ремиссию за этот срок, повышается риск того, что заболевание перейдёт в более выраженное, полностью развёрнутое расстройство, поэтому важно не прерывать лечение раньше срока, который рекомендовал врач, даже при заметном улучшении самочувствия.

На прогноз также влияют сопутствующие хронические заболевания и уровень поддержки со стороны близких. Играет роль и то, насколько последовательно пациент выполняет рекомендации на всех этапах лечения. После достижения ремиссии полезно сохранять часть освоенных навыков, например техники релаксации и упорядоченный режим сна, что снижает вероятность повторного обострения в будущем. Обобщённые цифры описывают общую тенденцию по группе пациентов, а сроки улучшения у конкретного пациента зависят от тяжести состояния на момент обращения.

Какой врач поможет и как проходит приём

С тревожно-депрессивным расстройством работают несколько специалистов, и выбор часто зависит от того, с чего начинается обращение. Врач-психиатр ставит диагноз и, при необходимости, подбирает медикаментозное лечение. Психотерапевт и психиатр часто сопровождают лечение вместе на всём его протяжении, а психотерапевт и медицинский психолог ведут психотерапевтическую работу, включая когнитивно-поведенческую терапию. Нередко первой точкой контакта становится невролог. Жалобы на постоянное напряжение, головокружение, проблемы со сном и вегетативные признаки нередко приводят пациента именно к этому специалисту, и это нормальный первый шаг, особенно пока не ясно, есть ли у симптомов соматическая причина. Если обследование не выявляет органической причины и симптомы продолжаются, разумно обратиться напрямую к врачу-психиатру или психотерапевту.

Первая встреча обычно строится как подробный, спокойный разговор. Специалист расспрашивает о жалобах, их длительности, частоте и влиянии на повседневную жизнь. От пациента на этом этапе нужно только рассказать о своих ощущениях так, как они запомнились: готового диагноза заранее не требуется, дальнейшие шаги специалист предложит по итогам беседы. Клиника «МОСМЕД» принимает с тревогой и сниженным настроением очно, онлайн и с выездом врача на дом. Записаться на консультацию можно через форму на сайте. Раннее обращение, к какому бы специалисту из перечисленных ни начался путь, ощутимо облегчает дальнейшее лечение и сокращает время до улучшения состояния.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов