Признаки сосудистой деменции у пожилых, причины, симптомы и лечение

Сосудистая деменция (деменция сосудистого генеза) — стойкое снижение памяти и мышления из-за повреждения сосудов при инсультах, в том числе незаметных, или при поражении мелких сосудов головного мозга. Сосудистая деменция это один из распространённых видов деменции у пожилых людей, и нередко она сочетается с болезнью Альцгеймера.

По данным мета-анализа 2009 года в журнале Lancet Neurology, примерно у 10% людей, перенёсших инсульт, деменция была ещё до первого инсульта, и примерно у 10% она развилась вскоре после него [1]. После повторных инсультов деменцию находили больше чем у трети. Новые повреждения сосудов могут добавлять новые нарушения, поэтому главное направление лечения обращено к тому, что эти повреждения вызывает.

Причины: как инсульт и повреждение сосудов головного мозга приводят к деменции

Клинические рекомендации Минздрава России описывают два основных механизма, через которые заболевание сосудов нарушает работу головного мозга [2]. Первый связан с острым нарушением мозгового кровообращения. Это может быть перенесённый инсульт или так называемый немой инфаркт, которого человек не заметил. На месте очага остаётся небольшая полость, и вместе с погибшей тканью выпадает часть нервных связей.

Второй механизм — хроническая ишемия головного мозга, при которой годами страдает кровоснабжение его глубоких отделов. За ней стоит болезнь мелких сосудов. Нарушения здесь нарастают малыми шагами, и снижение когнитивных функций идёт более постепенно [3].

Названия, которые встречаются в выписках и справочниках, ложатся на эти два механизма. Постинсультной называют деменцию, развившуюся после явного инсульта, мультиинфарктной — после нескольких инфарктов мозга. Подкорковой называют форму, связанную с поражением мелких сосудов в глубине мозга. Многие пожилые люди одновременно имеют сосудистое поражение и болезнь Альцгеймера, и тогда говорят о смешанной деменции [2][3]. Как соотносятся между собой все формы, разобрано в статье о видах деменции.

Какой очаг дал то или иное нарушение у конкретного человека, надёжно определить удаётся не всегда. Поэтому лечение сосудистой деменции направлено на общую причину, то есть на сосудистые факторы риска.

В быту это состояние иногда называют сосудистым слабоумием, в медицинских документах для него используют слово «деменция».

Что означают слова в выписке: ДЭП и сосудистые нарушения

Семья нередко видит в выписке невролога слова «дисциркуляторная энцефалопатия» задолго до появления слова «деменция». Так, сокращённо ДЭП, в российской практике называют хроническую ишемию головного мозга [2]. Это обозначение длительного сосудистого поражения мозга, за которым обычно стоит болезнь мелких сосудов.

Сосудистые когнитивные нарушения бывают разной выраженности, от лёгких до деменции [2]. Поэтому ДЭП в выписке сама по себе деменцию не означает. Решающее значение имеют степень нарушений памяти, внимания и мышления и то, насколько пожилой человек справляется с повседневными делами.

Рядом с ДЭП в выписке могут стоять формулировки «хроническая ишемия мозга» или «цереброваскулярное заболевание». Если такие слова есть, имеет смысл попросить специалиста уточнить две вещи. Есть ли у человека нарушения памяти и мышления, и если есть, насколько они выражены.

Симптомы и признаки сосудистой деменции у пожилых

Симптомы сосудистой деменции близкие нередко замечают первыми: пожилой человек стал медленнее. Он дольше собирается и обдумывает ответ. Привычное дело он начинает не сразу. Оплата счетов, поездка в клинику, приём лекарств по расписанию, подготовка к семейному празднику вдруг даются тяжело. Всё это задачи из нескольких шагов, и именно они первыми требуют помощи.

Такая картина отражает нарушение управляющих функций головного мозга, которые отвечают за планирование и переход от одного шага к другому [3]. Замедленность мышления и трудности с началом действий относятся к симптомам заболевания. Поторапливание и упрёки здесь не помогают. Ухудшение памяти на текущие события при этом может быть меньше, чем ожидают родственники [3].

По мере прогрессирования к нарушениям мышления нередко присоединяются неврологические симптомы [3]. Меняется походка, слабеет рука или нога, нарушается речь, появляются приступы насильственного смеха или плача. Изменения походки повышают риск падений, и это стоит учитывать при обустройстве дома. Меняются также настроение и характер человека [3].

Сначала человеку трудно даются сложные дела, где нужно планировать и считать. Позже помощь требуется и в простых привычных делах. Для специалиста такие наблюдения ценнее общей фразы «стал хуже». Полезно записать, что именно изменилось и с какого времени, и взять эти записи на приём.

Развитие заболевания после инсульта: почему оно идёт ступенями

Каждый новый инфаркт головного мозга выключает ещё один участок нервных связей. Потеря наступает в момент повреждения, поэтому семья видит её как перелом: вчера человек справлялся с делом, сегодня уже нет. По клиническим рекомендациям, нарушения мышления после инсульта обычно начинаются остро и в большинстве случаев по времени совпадают с ним [2]. Каждый такой эпизод сопровождается снижением когнитивных функций, и иногда за ним следует умеренное улучшение [3].

Между эпизодами состояние может долго держаться на одном уровне. Рекомендации допускают в этот период и положительное, и отрицательное развитие заболевания [2]. При поражении мелких сосудов картина иная. Эпизоды ухудшения сменяются эпизодами улучшения, ухудшение может идти ступенями, бывают плато разной длительности [2].

Затишье не гарантирует, что сосуды не страдают: инфаркты мозга бывают и незаметными [2]. Поэтому контроль артериального давления и ритма сердца в это время продолжают, его задача в том, чтобы снизить риск следующей ступени.

Стадии и как оценивают тяжесть

Собственной общепринятой шкалы стадий развития у сосудистой деменции нет. Шкала Рейсберга, описанная в материале о стадиях деменции, создавалась для дегенеративных форм. Клинические рекомендации определяют деменцию через утрату самостоятельности в повседневной жизни [2]. Тем же мерилом описывают и тяжесть. На одном краю человеку нужна помощь только в сложных делах, на другом он зависит от близких даже в самых простых.

Что делать при внезапном ухудшении

Резкое ухудшение, особенно если появились новые нарушения движений или речи, требует срочной медицинской помощи. При очаговых неврологических признаках врач должен оценить, не произошёл ли новый инсульт [3]. Внезапно возникшая спутанность сознания тоже повод для срочного осмотра. Врач ищет обратимые причины ухудшения, среди которых делирий, депрессия, снижение зрения или слуха и действие лекарств с холинолитической нагрузкой [4].

Диагностика сосудистой деменции: как подтверждают диагноз

Диагностика сосудистой деменции опирается на сочетание двух групп данных. Первая — картина нарушений мышления и повседневной самостоятельности. Вторая — подтверждение сосудистой причины: перенесённый инсульт или признаки поражения сосудов головного мозга на снимке [3]. Если тип деменции неясен, NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании) рекомендует МРТ головного мозга, а при её невозможности — КТ головного мозга, то есть компьютерную томографию [4].

Снимок показывает следы перенесённых инфарктов и поражения мелких сосудов. Насколько эти изменения объясняют жалобы, по одному снимку сказать нельзя. Поэтому NICE прямо советует не ставить диагноз сосудистой деменции только на основании количества сосудистых очагов [4]. Врач сопоставляет находки с тем, как и когда менялось мышление.

Отдельная задача — оценить, нет ли у пожилого человека смешанной формы, когда к сосудистому поражению присоединяется болезнь Альцгеймера [2]. Кроме того, врач отграничивает деменцию от возрастной забывчивости и от умеренного когнитивного снижения, при котором пациент ещё справляется с повседневными делами. Порядок обследования подробно описан в статье о диагностике деменции.

Лечение сосудистой деменции: препараты, терапия и уход

Лечение сосудистой деменции складывается из нескольких направлений, и его задача в том, чтобы сохранить качество жизни пациента. Главное направление — лечение сосудистых факторов риска и профилактика повторного инсульта [2][3].

Профилактика: как предупредить повторный инсульт и факторы риска

Основные факторы риска у пожилых людей те же, что и у других заболеваний сосудов головного мозга [2]. Врач оценивает и лечит каждый из них:

1. Повышенное артериальное давление при гипертонической болезни.
2. Нарушения ритма сердца, прежде всего фибрилляцию предсердий.
3. Контроль сахарного диабета и уровня глюкозы.
4. Повышенный уровень холестерина и другие нарушения жирового обмена.
5. Курение.

Отказ от курения тоже часть лечения [3]. Препараты для снижения давления и другие средства профилактики подбирает и назначает врач. Он же определяет, какие цифры давления для конкретного пациента считать целевыми.

В 2025 году журнал Nature Medicine опубликовал кластерное рандомизированное исследование с участием почти 34 тысяч человек 40 лет и старше с неконтролируемой гипертензией из сельских районов Китая [5]. Снижение давления до целевых цифр сопровождалось снижением риска деменции любой причины примерно на 15%. Результат относится к деменции любой причины, и долю сосудистой формы в нём выделить нельзя. Практический смысл для семьи от этого не меняется: давление стоит держать под контролем, даже когда память заметно не меняется. О более ранних исследованиях давления и памяти рассказано в материале о профилактике болезни Альцгеймера.

Препараты, которые влияют на когнитивные функции

В 2021 году Кокрейновский обзор (Cochrane) объединил рандомизированные исследования медикаментозной терапии препаратами из группы ингибиторов холинэстеразы при сосудистых когнитивных нарушениях [6]. Донепезил и галантамин, решение о назначении которых принимает только врач, немного улучшали когнитивные функции. Однако такой эффект, скорее всего, клинически незначим. При более высоких дозах донепезила и при галантамине побочные действия, вероятно, возникали чаще, чем при плацебо, и врач взвешивает это при выборе.

NICE рассматривает ингибиторы холинэстеразы и мемантин, назначаемые только врачом, при сосудистой деменции лишь тогда, когда подозревается сопутствующая болезнь Альцгеймера [4]. Так же поступают при подозрении на деменцию с тельцами Леви или деменцию при болезни Паркинсона. Российские клинические рекомендации при сосудистой деменции советуют и ингибиторы холинэстеразы, и мемантин [2]. Мемантин они называют возможным препаратом выбора при сосудистых когнитивных нарушениях, потому что у ингибиторов возможны нежелательные эффекты со стороны сердца и сосудов, а какой препарат подходит, решает только врач [2]. В России специалист опирается на отечественные рекомендации и учитывает сердечно-сосудистые риски конкретного пациента.

Для ноотропов и так называемых сосудистых препаратов клинические рекомендации отмечают недостаточную достоверность эффективности большинства из них [2]. Поэтому основой лечения остаётся контроль артериального давления и ритма сердца.

Реабилитация, уход и помощь без лекарств

Реабилитация после инсульта и помощь без лекарств составляют отдельное направление. Какие методы лечения применяют и что о них известно, разобрано в статье о лечении деменции. Меры безопасности, лечение и уход нужны здесь так же, как при других формах деменции, и от них зависит качество жизни [3]. Как устроить быт и уход за пожилым человеком, описано в материале о жизни с деменцией. Семья участвует в лечении каждый день. Родственники следят за приёмом препаратов от давления и сообщают специалисту о любой резкой перемене.

Лекарства, которые могут навредить при сосудистой деменции

Некоторые лекарства способны сами ухудшать память и внимание. Нарушения мышления могут быть прямым следствием приёма препаратов с седативным и холинолитическим действием, то есть подавляющих передачу сигналов с помощью ацетилхолина [2]. К средствам, способным ухудшить работу мозга, клинические рекомендации относят:

1. Препараты с холинолитическими (антихолинергическими) свойствами.
2. Снотворные и успокоительные из группы бензодиазепинов.
3. Антигистаминные препараты системного действия.
4. Некоторые бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
5. Нейролептики.

NICE советует по возможности сокращать использование препаратов с холинолитической нагрузкой [4]. Поэтому на каждый приём стоит приносить полный список лекарств, включая купленные без рецепта.

Когда и к какому врачу обращаться: приём невролога и психиатра

Поставить диагноз может только врач, сопоставив картину нарушений с данными обследования. Поводом для визита служат первые перемены, которые видят близкие. Человек стал медленнее, путается в привычных делах, по-другому ходит, легко раздражается. При внезапном ухудшении помощь нужна срочно.

Сосудистые заболевания головного мозга ведёт невролог. Психиатр или геронтопсихиатр нужен при изменениях поведения, депрессии, апатии или психотических симптомах. Нередко пациента с сосудистой деменцией наблюдают оба специалиста, и каждый отвечает за свою часть помощи.

Лекарства в этой ситуации не начинают и не отменяют самостоятельно, даже если препарат кажется лишним. Любое изменение схемы согласуют с врачом, который видит весь подход к лечению.

В клинике «Мосмед» в направлении психиатрии работает геронтопсихиатрия. Там оценивают память и поведение пожилого человека. Специалисты помогают при эмоциональных нарушениях и переменах поведения, возникших после инсульта.

Прогноз: сколько живут и от чего это зависит

По справочным данным, пятилетняя смертность при сосудистой деменции составляет около 60% [3]. Это больше, чем при большинстве других форм деменции. Вероятной причиной считают сопутствующие заболевания сосудов, которые поражают не только мозг.

Мета-анализ 2021 года в журнале Lancet Healthy Longevity показал, что при деменциях не альцгеймеровского типа выживаемость с момента диагноза в среднем короче, чем при болезни Альцгеймера, примерно на год [7]. Это средние значения по разным формам, поэтому о прогнозе конкретного пациента имеет смысл говорить с его лечащим врачом.

Данных о том, сколько лет пациент с сосудистой деменцией сохраняет самостоятельность, в изученных источниках нет. Зато известно, что новые ступени связаны с новыми повреждениями сосудов. На их причины можно влиять уже сейчас, вместе с лечащим специалистом.

Повреждённую ткань головного мозга вернуть нельзя. Однако то, что её повредило, во многом поддаётся лечению: давление и ритм сердца врач может держать под контролем, а риск повторного инсульта снижать. От этого зависит, будут ли новые ступени, поэтому лечение сосудистых факторов продолжают на любом этапе течения.

Частые вопросы о сосудистой деменции

Обязательно ли после инсульта развивается сосудистая деменция

Нет. В проспективном исследовании 2025 года в журнале Lancet Regional Health – Europe наблюдали 736 человек, перенёсших преимущественно лёгкий инсульт [8]. За пять лет деменция развилась примерно у 9% из них. Риск оказался больше при старшем возрасте, тяжёлом инсульте, нарушениях мышления в первые дни и фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий из этого ряда поддаётся лечению, и её контроль входит в профилактику повторного инсульта.

Можно ли вылечить сосудистую деменцию полностью и вернётся ли память

Погибшую ткань мозга вернуть нельзя. Тем не менее после инсульта часть нарушений иногда уменьшается, и клинические рекомендации допускают такую положительную динамику [2]. Насколько заметным окажется улучшение, заранее сказать трудно. Поэтому главная задача лечения в том, чтобы сделать следующее повреждение сосудов менее вероятным.

Чем сосудистая деменция отличается от смешанной формы

При чисто сосудистой форме причина нарушений одна, это повреждение сосудов мозга. При смешанной к нему присоединяется нейродегенеративное заболевание, чаще всего болезнь Альцгеймера [2]. У пожилых такое сочетание встречается нередко [3]. Для лечения это значит, что врач обсуждает и контроль сосудистых факторов, и лекарства для памяти. Чем Альцгеймер отличается от деменции в целом, разобрано в статье о разнице деменции и болезни Альцгеймера.

Нужно ли лечить давление, если память от этого не улучшается

Да. Лечение давления направлено на то, чтобы уменьшить вероятность новых повреждений сосудов мозга. Улучшения памяти от него ждать не стоит, его задача в другом. Поэтому лечение продолжают и тогда, когда память заметно не меняется.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов