Биполярное аффективное расстройство: симптомы, фазы, причины и лечение

Биполярное аффективное расстройство

Человек несколько недель работает по ночам, берётся сразу за пять проектов и уверен, что наконец нашёл своё призвание. Через месяц он не может встать с кровати и не отвечает на сообщения неделю. Со стороны это похоже на смену характера или каприз, но за такой сменой состояний иногда стоит биполярное аффективное расстройство (БАР), психическое расстройство, при котором настроение и уровень активности циклически смещаются между полюсами подъёма и спада.

Что такое биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство относится к расстройствам настроения. Это хроническое состояние, при котором у человека повторяются, по крайней мере два раза, эпизоды с выраженным нарушением настроения и активности [5]. В одних эпизодах настроение и энергия резко поднимаются, это называется манией или, в более мягком варианте, гипоманией. В других эпизодах настроение и активность падают, это депрессивная фаза. Вне эпизода симптомы обычно проходят почти полностью, и человек возвращается к своему обычному состоянию [5].

До середины двадцатого века это расстройство называли маниакально-депрессивным психозом. Термин отражал реальное наблюдение, чередование маниакальных и депрессивных состояний, но слово «психоз» закрепляло за диагнозом репутацию тяжёлого и почти всегда психотического заболевания. Современная классификация развела эти понятия. Психотические симптомы при БАР возможны, но не обязательны, а сам диагноз описывает именно закономерность чередования фаз в течении болезни. Отсюда и нынешнее название, точнее отражающее суть расстройства [1].

Первые симптомы обычно появляются в позднем подростковом возрасте или в начале взрослой жизни [1]. Иногда БАР проявляется и у детей и подростков младшего возраста, хотя это происходит заметно реже. По зарубежным данным, БАР встречается у примерно у нескольких человек из ста, а с учётом более мягких, субсиндромальных форм спектра эта доля возрастает до нескольких человек из ста [5]. Без лечения фазы со временем имеют тенденцию учащаться и укорачивать промежутки ремиссии, поэтому БАР обычно требует длительного наблюдения психиатра. Разовый курс терапии по итогам одного эпизода закрывает текущее обострение, а склонность к повторным фазам при этом сохраняется и требует наблюдения на годы вперёд.

Маниакальная, депрессивная и смешанная фазы биполярного расстройства

БАР не выглядит одинаково у разных людей и даже у одного человека в разные периоды жизни, но в основе лежит одна и та же цикличность. Подъём, спад и, реже, их одновременное сочетание составляют три основных варианта фазы. Частота и длительность фаз индивидуальны, у части пациентов смена происходит раз в несколько лет, у других значительно чаще. Три следующих раздела разбирают каждый вариант фазы по отдельности, потому что и сами симптомы, и то, что замечают окружающие, в каждом случае различаются.

Маниакальная фаза биполярного расстройства

В маниакальной фазе повышенное настроение и прилив сил нарастают резко, человек чувствует небывалый прилив сил, уверенность и готовность действовать без промедления. Речь становится быстрой и многословной, мысли скачут с одной темы на другую, потребность во сне снижается настолько, что три-четыре часа сна ощущаются как достаточные [1]. Активность нарастает во всех направлениях одновременно, человек берётся за несколько дел сразу и легко вступает в контакт с незнакомыми людьми, часто без привычной для себя сдержанности.

Часть решений в этой фазе принимается импульсивно и без оценки последствий, например крупные траты, внезапные поездки, рискованное поведение за рулём или в отношениях. Со стороны это может выглядеть как всплеск энергии или удачная полоса, и по этой причине мания на ранней стадии реже приводит к обращению за помощью, чем депрессия [1]. Более мягкий вариант этой фазы, гипомания, даёт похожий подъём активности, но без такой выраженности, и обычно не разрушает работу и отношения так заметно, как разворачивающаяся мания. Формально развёрнутый эпизод мании обычно продолжается не меньше недели, тогда как гипоманиакальный подъём может быть короче и не всегда приводит к такому явному нарушению повседневных дел [5].

Депрессивная фаза биполярного расстройства

В депрессивной фазе преобладают подавленное настроение, упадок сил и утрата интереса к тому, что раньше было важным. Обычные задачи требуют куда больше усилий, чем прежде, сон и аппетит меняются, у одних в сторону бессонницы и потери аппетита, у других в сторону сонливости и переедания [1]. Симптомов депрессии при биполярном расстройстве достаточно для постановки диагноза большого депрессивного эпизода, однако их появление в анамнезе маниакальной фазы меняет всю тактику лечения. Мышление замедляется, трудно сосредоточиться и принять даже простое решение, а самооценка падает вплоть до ощущения собственной никчёмности. Иногда депрессивная фаза сопровождается и физическими симптомами, тяжестью в теле, ноющими болями без ясной причины и хронической усталостью, которая не проходит после отдыха.

В части случаев депрессивная фаза сопровождается суицидальными мыслями, а суицидальный риск при БАР в среднем заметно выше, чем при большинстве других расстройств настроения [5]. При тяжёлой депрессии с суицидальными мыслями наблюдение психиатра становится особенно неотложным. Эта статистика касается заболевания в целом и не предсказывает исход для конкретного человека. Наблюдение психиатра и своевременно начатая терапия ощутимо снижают этот риск на практике.

Смешанный эпизод биполярного расстройства

Смешанный эпизод сочетает признаки мании и депрессии одновременно, например ускоренное мышление и повышенную говорливость на фоне подавленного настроения и чувства безнадёжности, или, наоборот, физическое возбуждение при депрессивном настрое [1]. Такое сочетание встречается реже, чем чистая мания или чистая депрессия, но переносится тяжелее и хуже распознаётся. Подъём и спад накладываются друг на друга одновременно, и окружающим, а часто и самому человеку, сложнее понять, что именно происходит. Такие эпизоды иногда называют самым непредсказуемым вариантом течения БАР, потому что ни классическая картина мании, ни классическая картина депрессии не подходят целиком, и терапию приходится подбирать особенно аккуратно [1].

Одновременное присутствие возбуждения и депрессивного отчаяния повышает риск импульсивных действий, включая суицидальные. Такое сочетание требует особого внимания со стороны наблюдающего врача и близких, а при признаках немедленной угрозы жизни звонок по номеру 112 не терпит отложения.

Основные симптомы биполярного расстройства

Смена состояний как основной признак

В основе общей картины БАР лежит сама смена состояний: устойчивый период одного полюса — депрессивного или маниакального — переходит в ремиссию, а затем сменяется противоположным или на смешанный. В обеих аффективных фазах затрагиваются одни и те же сферы жизни, только в противоположных направлениях, среди них уровень энергии и активности, потребность во сне, скорость мышления и речи, аппетит, интерес к общению и повседневным делам [1].

Влияние на повседневное функционирование

Помимо перепадов настроения и энергии, в обеих фазах может страдать способность выполнять привычные социальные роли, справляться с работой, поддерживать договорённости, распределять бюджет, участвовать в жизни семьи. Симптомы держатся почти каждый день на протяжении всего эпизода. Это заметно отличает БАР от обычных колебаний настроения, знакомых каждому человеку, которые обычно проходят за час или два [1]. Нарушения сна присутствуют в обеих фазах — в маниакальной как снижение потребности, в депрессивной как бессонница или, напротив, избыточная сонливость. Скорость наступления изменений тоже имеет значение: то, что нарастает постепенно за недели, обычно отличается по своей природе от резкой смены самочувствия за один день, у которой чаще другие причины [1].

Течение вне эпизода

Вне аффективного эпизода, в ремиссии, большинство проявлений сглаживается, и человек возвращается к своему обычному способу думать и действовать. Но без наблюдения и лечения фазы склонны повторяться и со временем происходить чаще, поэтому разовое улучшение самочувствия не означает, что расстройство прошло полностью.

Психотические симптомы при биполярном расстройстве

При тяжёлом течении обеих фаз к основным симптомам иногда добавляются психотические проявления, бред или галлюцинации. Их содержание обычно соответствует полюсу настроения. Во время мании это может быть убеждённость в собственной исключительности или особых способностях, во время депрессии, напротив, убеждённость в вине, разорении или неизбежном наказании [1].

Психотические симптомы усиливают риск импульсивных и опасных действий и обычно становятся основным поводом для более активного медицинского наблюдения, вплоть до госпитализации, даже если остальные проявления фазы выражены умеренно [5]. Наличие психотических симптомов при этом не означает автоматической и длительной госпитализации. Первичная консультация психиатра почти всегда возможна амбулаторно, а решение о стационаре принимается отдельно, по конкретным показаниям и вместе с пациентом и его близкими [5].

Появление бреда или галлюцинаций само по себе не говорит о том, что человек опасен для окружающих в бытовом смысле слова. Такие эпизоды переносятся тяжело не только из-за самих симптомов, но и из-за страха их повторения, поэтому поддерживающая терапия после острого эпизода с психотическими проявлениями особенно важна [1]. Родственникам в этот период имеет смысл сохранять спокойный, ровный тон и не спорить напрямую с содержанием бреда, одновременно мягко поддерживая контакт с реальностью.

Типы и степени тяжести биполярного расстройства

Международная классификация выделяет несколько вариантов течения БАР. При БАР I типа в истории болезни есть хотя бы один развёрнутый эпизод мании длительностью обычно от недели и дольше длительностью обычно от недели и дольше, депрессивные эпизоды при этом почти всегда присутствуют, хотя формально не обязательны для самого диагноза [1]. При БАР II типа в истории болезни отсутствует полноценный маниакальный эпизод, но присутствует сочетание гипоманиакальных и депрессивных эпизодов. Такой вариант течения считается самостоятельным и устойчивым, переход в развёрнутый БАР I типа происходит крайне редко [5].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) отдельного диагноза «БАР II типа» не предусмотрено, и подобные случаи кодируются в рубрике «другие биполярные аффективные расстройства». Сам термин при этом остаётся клинически значимым и описывает реальную, достаточно распространённую картину течения, даже когда в российской медицинской документации она не выделена отдельным кодом [5].

Более мягкие формы спектра включают циклотимию, повторяющиеся эпизоды подъёма и спада настроения, которые недостаточно выражены или недостаточно продолжительны, чтобы соответствовать критериям полноценной фазы [1]. Отдельно выделяют более редкий вариант течения, повторяющиеся маниакальные эпизоды без депрессии, он тоже относится к спектру БАР и по международной классификации кодируется как одна из форм неуточнённого расстройства [5].

Чем биполярное расстройство отличается от расстройства личности

Расстройство личности и биполярное расстройство путают часто, потому что оба состояния включают перепады настроения и импульсивное поведение. Но это разные по своей сути диагнозы. Расстройство личности формируется рано, обычно до восемнадцати лет, и описывает устойчивый, постоянно присутствующий, хотя и разный по интенсивности, способ переживать себя и строить отношения с другими людьми [2]. Биполярное расстройство относится к расстройствам настроения. Его эпизоды мании и депрессии формируются медленнее, длятся дольше и меньше зависят от того, что происходит вокруг человека в конкретный момент [2].

Ключевое практическое отличие касается скорости и повода смены состояния. При расстройстве личности настроение и поведение могут резко меняться в течение одного дня или даже часа, обычно в ответ на конкретную ситуацию или конфликт в отношениях. При биполярном расстройстве начавшаяся фаза держится днями или неделями почти независимо от внешних обстоятельств [2]. Есть и отличие в объёме изменений. При БАР вместе с настроением закономерно меняются сон, темп речи, уровень энергии и активности, и это выходит далеко за пределы одного только эмоционального фона [2].

Депрессивное расстройство в рамках БАР отличается от рекуррентной депрессии именно наличием маниакального или гипоманиакального полюса — это принципиально меняет тактику лечения. У обоих состояний могут быть общие факторы риска, например наследственность, тяжёлый стресс или травма в раннем возрасте, и эта общность тоже вносит вклад в путаницу между диагнозами [2]. Но общие факторы риска не делают диагнозы взаимозаменяемыми: ни расстройство личности, ни биполярное расстройство не «тяжелее» другого по определению, они просто устроены по-разному и предполагают разные подходы к помощи и к разговору с психиатром. На практике оба диагноза иногда встречаются одновременно у одного человека, и тогда психиатр оценивает каждый из них отдельно.

Причины и факторы риска биполярного расстройства

Точная причина БАР пока не установлена, но накопленные данные говорят о сочетании нескольких факторов. Наиболее устойчивый след ведёт к генетике: у близких родственников людей с БАР чаще встречаются и биполярное расстройство, и униполярная депрессия, что говорит об общей наследственной почве для расстройств настроения в целом [5]. При этом одни только гены не объясняют, кто заболеет. Исследования однояйцевых близнецов показывают случаи, когда у одного из пары развивается БАР, а у другого нет, несмотря на полностью совпадающий генетический набор [1].

Играет роль и биология мозга: у пациентов с БАР исследования находят отличия в строении и работе некоторых мозговых структур по сравнению с людьми без этого расстройства. Сами эти отличия пока не позволяют предсказать заболевание заранее, но помогают понять его природу [1]. Значение имеют и внешние обстоятельства, среди них тяжёлый стресс, психологическая травма и гормональные периоды жизни, включая беременность и роды. Такие события иногда становятся тем толчком, который запускает первый эпизод у человека с уже имеющейся предрасположенностью [5]. Ни один из перечисленных факторов не действует в одиночку, они складываются постепенно и по-разному у каждого человека.

Раннее развитие биполярного расстройства в сочетании с задержкой диагноза повышает риск развития дополнительных психических расстройств и делает дальнейшее течение более тяжёлым. и делает дальнейшее течение более тяжёлым. Поэтому раннее обращение к психиатру имеет значение не только для текущего эпизода, но и для всего последующего течения жизни с этим расстройством.

Как диагностируют биполярное аффективное расстройство

Диагностика биполярного расстройства — задача только врача-психиатра, опирающегося на картину состояния за длительный период на основании картины состояния за длительный период, её тяжести, продолжительности и частоты эпизодов за всю историю жизни человека, а также семейного анамнеза [1]. Разовый опрос или самостоятельно заполненный тест на такую оценку не способны: они дают снимок текущего момента, тогда как для диагноза важна динамика за месяцы и годы.

Диагностика осложняется тем, что проявления БАР могут напоминать другие состояния. Психотические симптомы во время тяжёлой фазы иногда принимают за шизофрению или за шизоаффективное расстройство — когда аффективные и психотические симптомы присутствуют одновременно., а заболевания щитовидной железы или действие некоторых веществ способны имитировать симптомы расстройства настроения [1]. По зарубежным данным, первоначально ошибочный диагноз ставится у 60–70% людей с БАР, а точный диагноз в среднем устанавливается лишь спустя 8–10 лет и после осмотра тремя разными врачами [5].

Если биполярная депрессия лечится только антидепрессантом без сопутствующей стабилизирующей терапии, это может спровоцировать манию или учащение фаз. Это ещё одна причина, почему подбор терапии стоит доверять наблюдающему психиатру и не затягивать визит к нему в ожидании, что настроение выровняется само.

Особенности биполярного расстройства у женщин

БАР немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение примерно три к двум. Для сравнения при рекуррентной депрессии оно ближе к двум к одному [5]. Разница не сводится к частоте: течение заболевания у женщин и мужчин может заметно различаться и по содержанию.

У мужчин расстройство чаще начинается с маниакальной фазы, а при БАР I типа подъём настроения выражен особенно ярко. Если первым был депрессивный эпизод, до первой мании у мужчин обычно проходит меньше времени [4]. У женщин диагностика чаще осложняется: у них выше доля БАР II типа, начало чаще происходит с депрессии, а период до первого гипоманиакального эпизода может быть более долгим [4].

Депрессивная фаза у мужчин чаще сопровождается сезонными и суточными колебаниями самочувствия, снижением полового влечения и повышенным аппетитом, а у женщин чаще присутствуют апатия, слёзы и снижение аппетита [4]. У женщин также выше доля именно депрессивных эпизодов и риск суицидального поведения, тогда как у мужчин из-за более частых маниакальных фаз чаще фиксируются смена партнёров и разводы [4]. Эти различия важны прежде всего для точности диагностики.

Течение и осложнения биполярного расстройства

Без лечения фазы БАР со временем имеют тенденцию повторяться чаще, а промежутки ремиссии сокращаются [1]. С лечением картина другая. Адекватно подобранная терапия и регулярное наблюдение психиатра не устраняют предрасположенность к расстройству полностью, но заметно снижают частоту и тяжесть фаз, а во многих случаях позволяют годами удерживать устойчивую ремиссию.

БАР связано с повышенным риском для здоровья в целом, включая риск суицида. По имеющимся данным, риск завершённого суицида на протяжении жизни при этом расстройстве заметно выше, чем в общей популяции, и выше, чем при большинстве других расстройств настроения [5]. Это усреднённый показатель по заболеванию, а не прогноз для конкретного человека. Систематическое наблюдение врача, своевременное распознавание ухудшения и поддержка близких значимо снижают этот риск на практике.

С БАР нередко соседствуют другие состояния: тревожные расстройства, зависимости от психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения. Повторяющиеся маниакальные состояния без лечения ускоряют чередование фаз и сужают периоды ремиссии. Такое соседство может смазывать общую картину и затягивать постановку диагноза [1]. Вопрос обратимости расстройства лучше рассматривать через управляемость. С грамотно подобранным лечением человек может вести полноценную жизнь между фазами и заметно смягчать сами фазы, даже если предрасположенность к БАР остаётся пожизненной особенностью работы психики.

Лечение биполярного аффективного расстройства

Медикаментозная терапия

Лечение биполярного расстройства (лечение БАР) обычно сочетает медикаментозную терапию и психотерапию [1]. Эта статья описывает подходы к лечению в общих чертах, без конкретных препаратов и дозировок, которые всегда определяет врач индивидуально с учётом типа течения, текущей фазы и сопутствующих состояний. Есть устоявшееся правило: антидепрессанты при БАР не назначаются в одиночку, без сопровождения стабилизирующей терапии, потому что изолированно они способны спровоцировать манию или учащение фаз [1].

Психотерапия

К видам психотерапии, которые подтверждённо помогают в сочетании с медикаментозным лечением, относятся терапия, ориентированная на межличностные отношения и повседневные ритмы жизни, семейно-фокусированная терапия и когнитивно-поведенческая терапия, в том числе её вариант для лечения бессонницы как часть работы с депрессивной фазой [1]. Для более тяжёлых или устойчивых к обычному лечению случаев существуют дополнительные методы: электросудорожная терапия, которую рассматривают, когда другие методы не дали результата или нужен быстрый эффект, например при высоком суицидальном риске, и транскраниальная магнитная стимуляция, более мягкий по переносимости метод без общего наркоза [1]. При сезонном ухудшении депрессивной фазы иногда дополнительно применяют светотерапию [1].

Профилактика новых эпизодов

Помимо непосредственного лечения фазы, важная часть работы состоит в профилактике новых обострений: устойчивый режим сна и нагрузок, наблюдение за ранними признаками смены состояния и регулярный контакт с наблюдающим врачом. Реабилитация после острого эпизода часто включает постепенное возвращение к обычным нагрузкам, работе и социальным контактам, без резкого форсирования темпа [1]. Профилактика новых фаз строится на длительном приёме поддерживающей терапии даже в периоды хорошего самочувствия, потому что именно в такие периоды легче всего решить прекратить лечение раньше срока. Эффективность лечения во многом определяется его непрерывностью — именно в периоды хорошего самочувствия легче всего решить прекратить терапию раньше срока.

Как биполярное расстройство влияет на жизнь и отношения

Практическое влияние БАР на жизнь заметнее всего в двух сферах: работа и близкие отношения. Типичная ситуация выглядит так: во время подъёма человек берёт на себя больше обязательств и проектов, чем может выполнить, конфликтует с коллегами из-за темпа и требований, а во время спада не справляется даже с прежней нагрузкой и на время выпадает из рабочего ритма [1]. Со стороны это может выглядеть как ненадёжность или недостаток дисциплины, хотя по сути это часть течения расстройства, не связанная напрямую с личными качествами человека.

Дети и другие члены семьи ощущают эти колебания, даже не являясь их непосредственным поводом. Поддержка, адресованная всей семье целиком, часто идёт на пользу общей атмосфере в доме.

Расстройство не обязательно означает разрушение карьеры или семьи. С устойчивым наблюдением и подходящей терапией у большинства людей есть возможность выстроить рабочий и семейный уклад, который учитывает особенности течения БАР без постоянной борьбы с ними.

Когда и как обратиться к специалисту при биполярном расстройстве

Обратиться к психиатру стоит при повторяющихся эпизодах подъёма и спада настроения, которые заметно мешают работе, учёбе или отношениям, а также при любых мыслях о самоповреждении или смерти, даже если они кажутся отдалёнными и не связанными с конкретным планом. Лучше не откладывать разговор со специалистом до момента, когда состояние станет совсем тяжёлым. Обращаться стоит и в спокойный период между фазами, не дожидаясь очередного обострения: план наблюдения и профилактики обычно проще выстроить заранее, когда состояние стабильно. Родственники тоже могут прийти на консультацию отдельно, чтобы получить общие рекомендации по поддержке, без необходимости приводить самого человека на первый разговор. Обращение на этом этапе не означает немедленную госпитализацию: первичная консультация практически всегда проходит амбулаторно, в формате обычного приёма, а решение о стационарном лечении принимается отдельно и только при конкретных показаниях, например при высоком суицидальном риске или выраженных психотических симптомах [5].

Первый приём у психиатра клиники «МОСМЕД» строится как подробная беседа. Врач собирает историю эпизодов, уточняет их длительность и частоту, спрашивает о семейном анамнезе и сопутствующих состояниях, при необходимости назначает дополнительное обследование, чтобы исключить другие причины похожих симптомов. От пациента или обратившегося родственника на этом этапе не требуется предварительный диагноз, готовый список симптомов по чек-листу или решение о лечении: всё это врач формирует вместе с человеком по итогам приёма.

Если наблюдения касаются близкого человека, точный диагноз со стороны поставить невозможно, и это нормально. Обсудить замеченные изменения и следующие шаги можно на консультации у психиатра, для этого достаточно оставить заявку через форму на сайте клиники.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов