Депрессивный эпизод: степени тяжести и лечение

Депрессивный эпизод, степени тяжести и лечение

В медицинской документации депрессивный эпизод обозначают кодом МКБ-10 F32. Это отдельная клиническая единица с чёткими критериями, которая не сводится к бытовому обозначению любого спада настроения. Международная классификация выделяет четыре степени тяжести одного эпизода, от лёгкой до тяжёлой с психотическими симптомами, и именно тяжесть определяет дальнейший разговор о лечении, от психотерапии до наблюдения в стационаре. Дальше материал проходит эту ось шаг за шагом. Сначала разговор идёт о том, что считается эпизодом, а затем о том, что с ним делать на каждой ступени.

Что такое депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод кодируют по МКБ-10 как F32, с подкодами от F32.0 до F32.3 в зависимости от степени тяжести [1]. Симптомы депрессивного эпизода в типичных случаях это депрессивное состояние определяют через пониженное настроение, потерю интереса и удовольствия, снижение энергичности — эти симптомы сохраняются большую часть дня почти каждый день не менее двух недель [1, 2]. Снижение аппетита, нарушения сна и снижение концентрации внимания входят в число дополнительных симптомов.. Похожий практический порог использует и DSM-5. Для диагноза там требуется пять или более из девяти симптомов в течение одного и того же двухнедельного периода, причём один из симптомов обязательно должен быть сниженным настроением или утратой интереса и удовольствия [3].

Слово «эпизод» в этом диагнозе имеет точное значение. Оно обозначает единое, ограниченное во времени состояние. Более широкий разбор депрессии как явления раскрыт в отдельной статье, и здесь эта глубина не повторяется. Если депрессивный эпизод у человека повторяется с течением времени, врачи говорят уже о другом диагнозе, рекуррентном депрессивном расстройстве. Его картина и лечение выходят за рамки этого материала. Здесь фокус остаётся на эпизоде как самостоятельной клинической единице, а именно на его картине, течении и лечении.

Чем депрессивный эпизод отличается от похожих диагнозов

Депрессивный эпизод в рамках биполярного расстройства

Похожий по описанию эпизод встречается и в рамках биполярного аффективного расстройства — аффективного расстройства с чередованием полюсов настроения. Граница здесь проходит по истории. Диагноз биполярного расстройства требует хотя бы одного эпизода мании или гипомании в прошлом, тогда как депрессивный эпизод, о котором говорит этот материал, определяется без такой истории. Подробный разбор биполярного расстройства раскрыт в отдельной статье, и здесь эта тема не повторяется.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Второй смежный диагноз называется рекуррентным депрессивным расстройством, код F33. Граница между F32 и F33 проходит по времени. F33 устанавливают, когда рекуррентный депрессивный эпизод повторяется, а F32 остаётся диагнозом текущего, единичного состояния. Этот материал сфокусирован именно на F32.

Дистимия

Короткая ориентировка нужна и по дистимии. Дистимия представляет собой хроническое, обычно более мягкое по выраженности снижение настроения, которое растягивается на годы и по своей природе отличается от острого или подострого депрессивного эпизода. Подробный разбор этого состояния выходит за рамки текущего материала. Отдельного упоминания заслуживает реактивная депрессия — состояние, возникающее как прямой ответ на психотравмирующее событие. Она может соответствовать критериям депрессивного эпизода, но контекст возникновения важен для выбора тактики лечения.

Степени тяжести депрессивного эпизода

Тяжесть служит организующей осью всего разговора о F32. МКБ-10 выделяет четыре формы депрессивного состояния.. Они охватывают диапазон от F32.0, лёгкой, до F32.3, тяжёлой с психотическими симптомами [1]. От варианта к варианту растёт не только число симптомов, но и то, насколько они выражены и насколько заметно снижается способность человека справляться с обычными делами. Лестница лечения, о которой пойдёт речь дальше, масштабируется по той же логике.

Лёгкая степень тяжести (F32.0)

При лёгкой степени (F32.0) для диагноза достаточно двух-трёх типичных симптомов, таких как сниженное настроение, утрата интереса и удовольствия или повышенная утомляемость, в сочетании с не менее чем двумя дополнительными симптомами, например снижением концентрации внимания или нарушением сна [1]. Этого минимального, но устойчивого набора достаточно для клинически значимого диагноза, отличного от обычных колебаний настроения.

Повседневная активность на этой степени обычно сохраняется. Человек продолжает работать, учиться, поддерживать быт, но каждое действие требует заметно больше усилий, чем раньше. Классификация дополнительно позволяет уточнить, есть ли соматические проявления, например изменения сна и аппетита, но это уточнение не меняет саму степень тяжести. Наблюдение при F32.0 обычно ведётся амбулаторно.

Средняя степень тяжести (F32.1)

Средняя, или умеренная, степень (F32.1) отличается от лёгкой количественно. Те же два-три типичных симптома здесь сочетаются уже с не менее чем тремя дополнительными [1]. Разница ощущается не только на бумаге. Продолжать привычную деятельность становится заметно труднее. То, что при лёгкой степени требовало усилия, при средней степени начинает требовать почти постоянного напряжения.

Как и при лёгкой степени, классификация позволяет уточнить наличие или отсутствие соматических проявлений без изменения самой степени тяжести. Наблюдение обычно остаётся амбулаторным, но врач, как правило, назначает более частые контрольные визиты, чтобы вовремя заметить ухудшение и скорректировать тактику.

Тяжёлая депрессия без психоза (F32.2)

При тяжёлой степени картина меняется качественно. Здесь должны присутствовать все три типичных симптома в сочетании с не менее чем четырьмя дополнительными [1]. Большинство проявлений выражены сильно, нарушение повседневного функционирования и субъективный дистресс становятся заметными для окружающих.

Здесь может появляться риск суицидальных мыслей и суицидального поведения Это часть клинической картины тяжёлого эпизода, знакомая психиатрам и поддающаяся лечению. Обращаться с этим стоит к врачу, и чем раньше, тем лучше.

По определению тяжёлый эпизод без психотических симптомов не включает галлюцинации или бред. Именно их наличие отличает F32.2 от F32.3

Тяжёлая депрессия с психотическими симптомами (F32.3)

Наиболее тяжёлая степень добавляет к полной тяжёлой картине психотические симптомы. Это галлюцинации, чаще слуховые, и бредовые идеи, обычно созвучные депрессивному настрою, например идеи собственной виновности или неизлечимой болезни [1]. Психотические симптомы отмечают самый тяжёлый уровень депрессии среди всех степеней [3], и именно их присутствие или отсутствие разделяет F32.2 и F32.3.

Это самая высокая по риску форма, и мысли о собственной смерти здесь требуют не меньше внимания, чем при тяжёлом эпизоде без психоза. Они тоже часть клинической картины, которую психиатр умеет распознавать и лечить.

Описание здесь остаётся клиническим, без подробностей содержания галлюцинаций или бреда. Такие детали способны только увеличить тревогу читателя.

Течение депрессивного эпизода во времени

Отдельно от степени тяжести врачи описывают течение эпизода во времени. Острое начало означает, что симптоматика развернулась относительно быстро и имеет различимую точку отсчёта, до которой человек чувствовал себя иначе.

Если проявления не разрешаются в ожидаемые сроки, говорят о затяжном, или протрагированном, варианте. В этом случае эпизод продолжается дольше типичного для одного обострения периода. Когда симптоматика удерживается длительно без ремиссии, говорят что расстройство переходит в хроническую форму — один из неблагоприятных вариантов течения депрессии.

Термин «текущий эпизод» указывает на состояние, которое человек переживает именно сейчас, в отличие от прошлых обострений — это ось длительности, отдельная от частоты повторения. Обязательным условием для самого диагноза остаётся сохранение симптомов не менее двух недель [1, 2]. Более короткие спады настроения рассматривают отдельно от депрессивного расстройства.

Причины и факторы риска депрессивного эпизода

Причины депрессивного эпизода многофакторны. В основе лежит сочетание генетической предрасположенности и средовых воздействий, которое отражается на работе нейромедиаторных систем головного мозга, включая серотонин, норадреналин, дофамин и глутамат [3]. Изменённая передача сигнала между нейронами влияет на то, как человек чувствует удовольствие, энергию и мотивацию.

К факторам риска относят стрессовые жизненные события, неблагоприятный опыт в детстве, гормональные изменения, хронические соматические заболевания и злоупотребление алкоголем [4]. Более широкий разбор причин и механизмов депрессии как явления раскрыт в отдельной статье о депрессии. Здесь причины даны компактно, ровно настолько, чтобы понимать логику дальнейшей диагностики и лечения.

Диагностика депрессивного эпизода

Диагностика депрессивного эпизода складывается из подробной беседы с врачом психиатром и применения критериев МКБ-10 [3, 4]. Лабораторных анализов или снимков мозга, которые сами по себе подтверждали бы депрессию, не существует. Такие обследования используют, чтобы исключить другие заболевания со схожими проявлениями.

Для объективизации тяжести врач использует шкалы. За рубежом чаще применяют шкалы Бека, Гамильтона и Цунга, а в российской практике используют шкалу Гамильтона, Монтгомери-Асберг и Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицидальности [1, 3]. Шкалы позволяют перевести субъективные жалобы в сопоставимые баллы и точнее сверять тяжесть состояния с критериями МКБ-10 в динамике наблюдения.

Оценка признаков депрессивного эпизода требует очного контакта — ни диагноз, ни степень тяжести не устанавливаются дистанционно или самостоятельно. Для этого нужна очная консультация психиатра

Течение без лечения, риски и осложнения

Без лечения депрессивный эпизод обычно не проходит быстро сам по себе. Даже при доступном лечении почти половина пациентов не отвечает на первый назначенный препарат, полная ремиссия достигается нечасто, хотя не менее 40% получают частичное улучшение в течение года [3]. РРоссийские клинические рекомендации отмечают выраженно рецидивирующий характер расстройства: депрессивные эпизоды могут повторяться у подавляющего большинства людей, перенёсших первый [1].

Нарастание симптомов депрессии без лечения ведёт к нарушению повседневного функционирования. К осложнениям без лечения добавляются трудности на работе, в учёбе и в повседневных делах, социальная изоляция, проблемы в отношениях и присоединение других расстройств, например тревожных или связанных с употреблением психоактивных веществ [4].

Депрессия входит в число факторов, связанных с риском суицида. По оценке ВОЗ, в 2021 году во всём мире от суицида погибло около 727 000 человек [2]. Это глобальная статистика по популяции, а не индивидуальный прогноз для конкретного человека. Своевременное лечение и поддержка близких заметно снижают риск.

Профилактика рецидивов строится на поддерживающей терапии и регулярном наблюдении психиатра [1]. При лечении прогноз в большинстве случаев благоприятен, хотя ни срок, ни конкретный результат заранее гарантировать нельзя. Течение зависит от степени тяжести, своевременности обращения и индивидуальных особенностей человека.

Лечение депрессивного эпизода по степени тяжести

Лечение депрессивного эпизода продолжает ту же ось тяжести, что и картина симптомов. ем тяжелее форма, тем шире набор инструментов. Он включает разговорную психотерапию при F32.0 и F32.1, медикаментозную поддержку при более выраженной тяжести, а при необходимости и наблюдение в стационаре при тяжёлых и психотических формах. Дальше три составляющие этой лестницы рассмотрены по отдельности.

Психотерапия

При лёгкой и средней тяжести психотерапия рассматривается как терапия первой линии [3]. Чаще применяют когнитивно-поведенческую и интерперсональную модальности. Они помогают распознать и изменить механизмы мышления и поведения, поддерживающие депрессивное состояние. Такой подход особенно уместен, когда человек сохраняет способность включаться в структурированную работу с психотерапевтом, что типично именно для F32.0 и F32.1.

Курс обычно ограничен по времени и занимает от 16 до 20 сессий [3]. Сочетание психотерапии с медикаментозной поддержкой при F32.1 и более тяжёлых формах связано с заметно более высокой долей улучшения, чем каждый подход по отдельности [3]. Методы дополняют друг друга. Конкретную программу и её длительность врач подбирает индивидуально.

Медикаментозная терапия

При F32.1 и F32.2–F32.3 к психотерапии добавляют медикаментозную терапию, а при более выраженной тяжести медикаментозная терапия становится основным компонентом лечения. Врач подбирает антидепрессант, ориентируясь на клиническую картину, переносимость и индивидуальные особенности человека. Конкретное действующее вещество и дозировку не выбирают заранее и не публикуют в общих материалах, это решение принимается на очной консультации.

Российские клинические рекомендации описывают лечение как трёхэтапный процесс, который включает активную, купирующую терапию, затем продолженную стабилизирующую терапию и далее длительную противорецидивную терапию [1]. При среднетяжёлой форме с высоким риском резкого ухудшения, например у одиноких пациентов, лечение предпочтительнее проводить в стационаре или полустационаре [1].

При тяжёлом эпизоде с психотическими симптомами рекомендуется с первых дней сочетание антидепрессанта с более широким спектром действия и антипсихотического препарата [1]. Дополнительная группа препаратов подключается именно из-за психотических симптомов и остаётся частью общей схемы лечения, которую врач выстраивает индивидуально, включая выбор конкретного препарата и его дозы.

Электросудорожная терапия и лечение тяжёлых случаев

Электросудорожную терапию применяют при тяжёлой или резистентной к другому лечению форме депрессии. Эффект от неё иногда проявляется быстрее, чем от медикаментозного лечения, в пределах одной недели [3]. Процедуру проводят под наркозом и под постоянным медицинским наблюдением в условиях стационара.

Российские клинические рекомендации отдельно рассматривают быстрое проведение электросудорожной терапии при высоком суицидальном риске [1]. По имеющимся данным, при остром психотическом варианте депрессии сочетание антидепрессанта и антипсихотического препарата или электросудорожная терапия может давать более выраженный эффект, чем терапия одним средством [5].

Когда необходима госпитализация

При лёгкой и средней тяжести обычно достаточно амбулаторного наблюдения. Человек продолжает жить привычной жизнью, приходя на приёмы к врачу по графику. Круглосуточный стационар рассматривают при тяжёлой степени, при психотических симптомах или при риске, связанном с мыслями о собственной смерти [1]. При F32.2 лечение предпочтительнее проводить в условиях стационара [1]. При F32.3 стационарное лечение уже необходимо [1].

Решение о формате лечения остаётся клиническим суждением врача, принятым на очной консультации. Форматы наблюдения могут различаться.
При лёгкой и средней тяжести возможна очная консультация или, при уже поставленном диагнозе, онлайн-консультация. При тяжёлой степени и психотических симптомах наблюдение проходит очно: в круглосуточном стационаре или с выездом врача на дом.»

Когда и как обратиться к врачу

Основным специалистом при депрессивном эпизоде выступает врач психиатр. При необходимости в работу дополнительно подключается психотерапевт, например для курса когнитивно-поведенческой терапии. Обращение к любому из них не требует направления и не означает немедленной госпитализации. В большинстве случаев первым шагом становится обычная консультация.

Первая встреча обычно проходит очно, при необходимости возможен онлайн-формат. На приёме врач подробно расспрашивает о симптомах, их длительности и о том, как они влияют на повседневную жизнь, при необходимости применяет шкалы для оценки тяжести. От человека на этом этапе не требуется заранее собранных анализов, готового диагноза или решения о лечении. Достаточно прийти с тем, что беспокоит, и рассказать об этом своими словами.

Клиника «МОСМЕД» в Москве ведёт приём по направлению психиатрии в нескольких форматах, включая очные консультации и круглосуточный стационар. Запись на консультацию психиатра остаётся обычным первым шагом, который не обязывает ни к диагнозу, ни к конкретной схеме лечения.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов