Антисоциальное расстройство личности (АРЛ)

Кто-то узнаёт себя в описании после разговора с психологом или партнёром: «ты никогда не жалеешь, если задел человека». Кто-то годами пытается понять близкого, который раз за разом нарушает обещания и границы других людей, почти не испытывая заметной вины и легко находя после очередного конфликта убедительное объяснение, почему виноват кто угодно, только не он сам. Плохим характером или единичным неудачным днём такое поведение не объясняется: за ним может стоять антисоциальное расстройство личности, изученное медициной психическое расстройство, с которым можно работать и которое поддаётся лечению.

Что такое антисоциальное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — признанное психическое расстройство с конкретными диагностическими критериями [1]. АРЛ описывает устойчивый, повторяющийся в разных ситуациях паттерн пренебрежения правами и границами других людей: способ обходиться с людьми, который сохраняется годами и проявляется сразу в нескольких сферах жизни, работе, отношениях, повседневных взаимодействиях.

От обычной вариативности характера, вспыльчивости, эгоцентричности, склонности настаивать на своём, антисоциальное расстройство личности отличает именно устойчивость паттерна и его влияние на права и благополучие окружающих. Разовая резкость или неудачное решение в трудной ситуации не делают человека обладателем расстройства личности: речь о наборе черт, которые заметны на протяжении длительного времени и создают повторяющиеся проблемы в отношениях с людьми.

В общей классификации АРЛ относится к расстройствам личности — отдельному кругу состояний, где устойчивые черты характера сами становятся источником трудностей для человека и его окружения. В МКБ-10 оно обозначено кодом F60.2 под названием «диссоциальное расстройство личности». Это узнаваемое заболевание, которое психиатры изучают и умеют лечить.

Важно и то, чего антисоциальное расстройство не описывает. Антисоциальное расстройство личности не равнозначно жестокости как таковой и не объясняет любое агрессивное поведение подряд: агрессия встречается при очень разных состояниях и в самых обычных жизненных ситуациях, без всякого расстройства личности. Целостный паттерн важен в этом описании больше, чем каждый отдельный резкий поступок сам по себе.

Что означают слова психопатия и социопатия

Слова «психопатия» и «социопатия» читатель мог слышать в быту или в кино, обычно в осуждающем, пугающем контексте. Формально это более старая, бытовая лексика, которая исторически описывала близкий круг явлений, но не совпадает точно с современным клиническим термином и его диагностическими критериями. В МКБ-10 это же состояние называется диссоциальным расстройством личности.

Использовать эти слова как готовый диагноз или тем более как оскорбление не стоит: у этой лексики своя, более узкая история, и научным ярлыком для неприятного человека она не служит. Если речь идёт именно о заболевании, разговор с врачом ведётся в терминах антисоциального расстройства личности и его конкретных критериев.

В обиходе этими словами иногда описывают людей, которые просто держатся отстранённо, избегают компаний или предпочитают одиночество: такая замкнутость сама по себе к теме этой статьи отношения не имеет и с пренебрежением правами других людей никак не связана. Путаница вокруг терминов — ещё одна причина, по которой диагностика антисоциального расстройства личности всегда остаётся за психиатром.

Симптомы антисоциального расстройства личности

Симптомы антисоциального расстройства личности складываются в устойчивый паттерн, повторяющийся раз за разом на протяжении долгого времени. К ним относят повторяющееся пренебрежение правами и границами других людей, трудности с эмпатией, импульсивность и безответственность, слабое умение планировать наперёд, склонность к манипулятивному поведению ради личной выгоды или удовольствия, а также стабильное отсутствие чувства вины после причинённого другим вреда [1], [2]. Конкретно такие симптомы выглядят как повторяющаяся лживость, использование обмана или чужого доверия ради собственной выгоды, безрассудное пренебрежение безопасностью, своей или чужой, и хроническая неспособность поддерживать взятые на себя обязательства, будь то служба, финансы или договорённости с близкими [1].

Со стороны поведение пациента с АРЛ нередко описывают как обаятельное на первый взгляд и внезапно холодное при столкновении с чужими границами: человек легко располагает к себе, но с трудом выдерживает ситуацию, где интересы другого человека вступают в противоречие с его собственными. Именно эта первоначальная привлекательность нередко и сбивает с толку близких: она мешает вовремя заметить повторяющийся паттерн за отдельными яркими, обаятельными эпизодами.

Отдельно нужно сказать о трудном для многих симптоме: АРЛ связано с повышенной раздражительностью и склонностью к агрессии, включая физические конфликты [1]. Говорить об этом с уважением к человеку и одновременно честно необходимо: трудности поведения называются прямо, без смягчения до неузнаваемости, но ответственность за агрессию остаётся на пациенте, диагноз её не снимает и не служит оправданием. Разбираться в механизме поведения при АРЛ важно для лечения, и освобождение кого-либо от последствий собственных действий в эту цель не входит.

Как это сказывается на близких людях

Когда у человека антисоциальное расстройство личности, семья, партнёры и друзья часто чувствуют смесь растерянности, усталости и вины, которую сложно объяснить со стороны. Постоянные нарушенные обещания, манипуляции, отсутствие видимого раскаяния при АРЛ истощают, и это обоснованная, объяснимая реакция на реальную, длительную нагрузку, знакомая многим людям в похожей ситуации.

Близким важно помнить: забота о собственном психическом здоровье в такой ситуации остаётся необходимым условием, чтобы вообще суметь поддерживать отношения дальше, это не эгоизм и не предательство. Понимание механизма АРЛ, того, что за поведением стоит устойчивый симптом психического расстройства, помогает увидеть в трудном поведении часть более общей картины, снимая с близкого ощущение личной, персональной неприязни именно к нему, и реагировать точнее: где стоит твёрдо выставлять границы, а где обратиться за психологической помощью к психотерапевту, вместо того чтобы раз за разом выяснять отношения в одиночку.

Семейный психотерапевт может отдельно поддержать именно близких: помочь им разобраться, какие реакции помогают, а какие только усиливают конфликт, и как сохранить собственное благополучие рядом с человеком, поведение которого трудно предсказать.

Причины антисоциального расстройства личности

Причины антисоциального расстройства личности складываются из нескольких факторов. Свой вклад вносят особенности развития нервной системы, связанные с функцией серотониновой и дофаминовой систем, которые участвуют в регуляции импульсивности и реакции на риск [3]. На этот биологический фон накладываются средовые факторы: неблагополучное детство, физическое или эмоциональное насилие, пренебрежение нуждами ребёнка, непоследовательное воспитание, а также ранние поведенческие нарушения, замеченные ещё в подростковом возрасте [3], [4].

Отдельно стоит сказать прямо: представление о том, что АРЛ целиком результат «плохого воспитания», слишком упрощённое и оставляет без внимания весь биологический и социальный пласт причин. Семье не стоит видеть в заболевании взрослого ребёнка единоличный приговор себе. Важно и другое: перечисленные обстоятельства остаются факторами риска, повышающими вероятность, без гарантии итогового результата. Расстройство поведения в детстве заметно связано с развитием антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте, но у значительной части детей с такими трудностями расстройство личности впоследствии не развивается [4].

Социальное окружение способно усиливать уже существующий риск, даже если само по себе его не создаёт. Жизнь в неблагополучном районе с высоким уровнем правонарушений, хроническая бедность и отсутствие стабильной поддержки взрослых в детстве создают условия, в которых закрепление антисоциального поведения происходит легче, тогда как устойчивая занятость, стабильные отношения и своевременная помощь способны действовать в обратную сторону, смягчая течение уже сформировавшихся черт. Психиатр видит именно такое сочетание факторов развития заболевания, и часть из них поддаётся лечению.

Как антисоциальное расстройство меняется с возрастом

Без лечения черты антисоциального расстройства личности обычно остаются устойчивыми на протяжении многих лет: одно только взросление само по себе редко их меняет. При этом степень выраженности проявлений заметно отличается от человека к человеку: у одних она выражена ярко и создаёт постоянные серьёзные проблемы в отношениях и семье, у других держится мягче и менее заметно для окружающих.

С возрастом у части людей отдельные проявления, особенно импульсивность и склонность к рискованному поведению, становятся менее выраженными, заметное смягчение картины ближе к сорока годам встречается не так уж редко. Полностью АРЛ при этом обычно не исчезает: меняется скорее его интенсивность и то, насколько сильно оно мешает повседневной жизни.

Полного исчезновения черт как гарантированного результата ожидать не стоит, но и рисовать исключительно мрачную картину было бы нечестно: своевременное лечение способно снизить вред от импульсивных решений и заметно улучшить качество отношений и повседневного функционирования, даже когда базовые черты личности полностью не меняются.

Сопутствующие заболевания

Антисоциальное расстройство личности редко существует изолированно. Оно часто сочетается со злоупотреблением психоактивными веществами, алкоголем, каннабисом, никотином, а также с депрессией и тревожными расстройствами: у более чем половины пациентов с АРЛ в течение жизни встречается и тревожное расстройство [5], [6]. Такое сочетание не случайность: импульсивность и трудности с регуляцией эмоций, характерные для антисоциального расстройства, одновременно повышают уязвимость сразу к нескольким проблемам, связанным между собой общим механизмом.

Практическое значение этого наблюдения прямое: при обращении важно рассказать врачу обо всех симптомах сразу, включая употребление веществ, тревогу или депрессию, наравне с самим поведением, которое стало поводом для визита. Лечение обычно учитывает всю картину целиком, не ограничиваясь одним изолированным симптомом.

Игнорировать сопутствующие трудности рискованно: невылеченная тревога или продолжающееся употребление веществ способны заметно снижать эффект любой психотерапии антисоциального расстройства личности, а иногда и провоцировать новые срывы в поведении. Поэтому план лечения обычно выстраивается по приоритету, начиная с того, что представляет наибольший риск прямо сейчас, а уже затем переходит к долгосрочной психотерапии устойчивых черт антисоциального расстройства личности.

Иногда поводом впервые обратиться к психиатру становится именно сопутствующее заболевание: например, тревога, бессонница или трудности с алкоголем, которые человек хочет решить сам по себе. Такой визит всё равно даёт возможность увидеть более полную картину и предложить лечение, затрагивающее весь круг трудностей пациента, включая тот повод, с которым он изначально пришёл, и то, что стоит рядом с ним.

Правовые последствия антисоциального поведения

Часть диагностических критериев антисоциального расстройства напрямую связана с повторяющимся нарушением закона: сюда относят действия, которые могут становиться основанием для задержания правоохранительными органами [1]. Об этом стоит сказать честно и без излишнего драматизма: устойчивый паттерн поведения при антисоциальном расстройстве личности статистически связан с повышенным риском подобных ситуаций, но далеко не каждый пациент с антисоциальным расстройством личности неизбежно столкнётся с законом, и приговором на всю жизнь это не становится.

Ответственность за конкретные действия, в том числе связанные с законом, остаётся на самом пациенте, и заболевание её не снимает. Разбор причин поведения и их лечение важны как способ снизить риск повторения в будущем, оправданием уже случившемуся лечение не является.

Семье и близким тоже полезно понимать эту границу чётко: сочувствие к человеку и понимание механизма его трудностей не означают необходимость терпеть противоправные действия или подвергать себя реальной опасности. Обращение за защитой в такой ситуации остаётся разумной заботой о собственной безопасности. При угрозе насилия, себе или детям, нужно уйти в безопасное место и звонить по номеру 112.

Чем это отличается от похожих расстройств личности

Иногда антисоциальное расстройство личности путают с другими расстройствами личности со схожим звучанием или отдельными общими чертами. От нарциссического расстройства личности его отличает другой ключевой признак: в основе нарциссического лежит грандиозность и постоянная потребность в восхищении, тогда как в основе антисоциального — бесчувственность и равнодушие к переживаниям других людей, обычно вместе с историей нарушения закона и расстройства поведения ещё в детстве [9]. От пограничного расстройства личности его отличают уже другие конкретные признаки: для пограничного расстройства личности характернее выраженная нестабильность эмоций, самооценки и отношений, а также повторяющиеся суицидальные или самоповреждающие действия, тогда как для антисоциального расстройства личности типичнее устойчивое пренебрежение правами других без такой эмоциональной нестабильности [10]. Крайне редко и заметно менее выраженно антисоциальное расстройство пересекается и с шизотипическим паттерном мышления и восприятия, но это уже отдельная, самостоятельная тема, требующая собственного отдельного разбора.

Путать эти состояния друг с другом легко ещё и потому, что бытовой язык описывает их очень похожими словами: «холодный», «манипулятивный», «эгоцентричный». За этими словами в каждом случае стоит свой, отдельный набор внутренних механизмов, и именно на них психиатр опирается при диагностике, оставляя внешнее сходство формулировок в стороне.

Путать эти расстройства личности между собой не стыдно: даже психиатрам иногда требуется время и несколько встреч, чтобы прийти к уверенному заключению, особенно если черты выражены не в самой яркой, учебниковой форме.

Как проходит диагностика

Диагностика антисоциального расстройства личности проходит только очно, у врача-психиатра, на основе полной клинической картины, истории поведения пациента с подросткового возраста и структурированной беседы [1]. Самостоятельно поставить себе или близкому АРЛ по списку симптомов нельзя, а попытка это сделать нередко приводит к ошибочным и травматичным выводам.

Психологические опросники и тесты, которые можно встретить в интернете, играют вспомогательную роль: они помогают структурировать беседу и обратить внимание на конкретные черты, но сами по себе заменить диагностику у врача не могут.

Консультация психиатра не требует предварительной уверенности в диагнозе. Достаточно самого беспокойства, своего или близкого человека, чтобы записаться на консультацию: разобраться, что именно происходит, — задача самого приёма, и решает её врач вместе с человеком, который пришёл с накопившимися вопросами и тревогой.

Прежде чем остановиться на АРЛ, врач в ходе диагностики исключает похожие по внешним проявлениям заболевания: похожие антисоциальные симптомы иногда объясняются активным злоупотреблением психоактивными веществами, последствиями органического поражения нервной системы или другим психическим расстройством со схожей картиной. Эта проверка помогает быстрее выйти на тактику, которая действительно подходит именно этому пациенту, и почти никогда не занимает много времени.

Лечение, психотерапия и куда обратиться

Лечение антисоциального расстройства личности реалистично не обещает быстрого или гарантированного результата: доказательная база по лечению АРЛ остаётся ограниченной, ни один метод пока не признан безусловно эффективным для всех [7]. При этом полностью беспомощной ситуация не выглядит. Наиболее обоснованной на сегодняшний день считается психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия в структурированном формате сопровождения, а отдельно изучается терапия, основанная на ментализации, направленная на развитие способности понимать свои и чужие душевные состояния: в ряде исследований она снижала враждебность, гнев и частоту самоповреждающего поведения [7], [8]. Лекарственная терапия сама по себе не показала эффективности в отношении ключевых симптомов антисоциального расстройства личности, её используют точечно, для лечения сопутствующих заболеваний вроде тревоги, депрессии или зависимости.

Психотерапия обычно строится вокруг конкретных, измеримых целей лечения: снизить частоту конфликтов, научиться замечать момент, когда импульсивное решение вот-вот приведёт к новым проблемам, восстановить хотя бы часть доверия в значимых отношениях. Прогресс в лечении редко бывает быстрым и линейным, о чём психотерапевт честно предупреждает с самого начала, чтобы ожидания были реалистичными с первой встречи.

Первая консультация психиатра или психотерапевта обычно устроена проще, чем можно ожидать заранее: это разговор, на котором врач расспрашивает об истории поведения, отношениях и трудностях, объясняет, что, вероятно, происходит, и намечает дальнейшие шаги. Обычно первая встреча уходит на то, чтобы разобраться в ситуации. Если есть риск насилия или острое сопутствующее состояние, лечение начинают сразу. Первичная консультация проходит амбулаторно, а вопрос о более интенсивном формате помощи обсуждается отдельно и только при наличии показаний.

Клиника «МОСМЕД» принимает пациентов с антисоциальным расстройством личности, в клинике ведут приём психиатры, психотерапевты и клинические психологи. Прийти на консультацию может и близкий человек один, без самого пациента, чтобы разобраться в ситуации и понять, как действовать дальше. Для записи достаточно оставить заявку через форму на сайте. Лечение при необходимости продолжается и дальше, не ограничиваясь одной консультацией: тактика уточняется по ходу психотерапии, по мере того как становится яснее, что именно помогает конкретному пациенту.

Частые вопросы о лечении

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов