Тревожное расстройство у детей и подростков

Утро перед школой снова начинается с боли в животе, которая не связана ни с едой, ни с самочувствием накануне. Или с внезапным «я не пойду», без объяснений, которое повторяется неделю за неделей. Ребёнок иногда сам не может подобрать слова для того, что с ним происходит, просто чувствует, что внутри давит, мешает дышать спокойно, крутится в голове по кругу без остановки. Родитель в этот момент часто теряется. Списывает происходящее на каприз, на лень, на возрастной этап, который нужно просто перетерпеть. Иногда это действительно так. А иногда за повторяющимся страхом, раздражительностью или необъяснимой телесной жалобой стоит состояние, которое медицина умеет распознавать и корректировать, если заметить его вовремя.

Что такое тревожное расстройство у детей

То, что происходит с ребёнком из примера выше, психиатрия рассматривает как отдельное клиническое состояние, когда оно устойчиво и выражено достаточно сильно. В МКБ-10, международной классификации болезней, для него выделена отдельная рубрика F93, «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста». [1] Формально это группа расстройств, которые проявляются выраженной тревогой или страхами и начинаются именно в детском возрасте, от дошкольного до подросткового периода.

Здесь важна граница. Тревога сама по себе часть обычного взросления: страх темноты у дошкольника, волнение перед контрольной у школьника, беспокойство о мнении сверстников у подростка обычно не требуют вмешательства специалиста и проходят по мере взросления. Расстройством состояние считается тогда, когда тревога становится непропорционально сильной, сохраняется устойчиво во времени и заметно мешает повседневной жизни, учёбе, сну, отношениям с близкими.

Эта граница не всегда очевидна с первого взгляда.

В каком возрасте проявляется тревожность

Тревожное расстройство затрагивает очень широкий возраст, от дошкольников до старших подростков, и выглядит по-разному в зависимости от возраста ребёнка.

У самых маленьких детей типична тревога разлуки с родителем в незнакомой обстановке. В три-четыре года на первый план часто выходят конкретные страхи: темноты, чудовищ, насекомых. Застенчивые от природы дети могут избегать новых ситуаций и незнакомых людей ещё до школьного возраста. У детей постарше нередко появляется тревога, связанная с травмой или смертью, а у подростков на первый план чаще выходит тревога, связанная с оценкой со стороны других, например страх выступления перед классом. [2]

Эмоциональные и поведенческие проявления тревоги

Тревожное расстройство проявляется и как внутреннее переживание, и как заметное поведение, которое видят родители, учителя, сверстники.

Ребёнок или подросток может ощущать:

• постоянную тревогу и беспокойство, не всегда связанные с конкретной внешней причиной
• чрезмерный страх без явной причины, несоразмерный реальной ситуации
• раздражительность, которая на первый взгляд не похожа на тревогу
• трудности с концентрацией внимания, из-за которых страдает учёба
• снижение самооценки, ощущение, что с ним что-то не так

Одни и те же переживания ребёнок и подросток описывают по-разному. Младший может сказать «у меня в животе бабочки» или заплакать без явного повода. Подросток чаще описывает это как постоянное напряжение или раздражение, которое сложно объяснить словами.

Со стороны это нередко выглядит как избегающее поведение: отказ от ситуаций, которые вызывают тревогу, от ответа у доски до похода в гости или лагеря.

У части детей и подростков тревога проявляется повторяющимися паническими атаками, внезапными приступами сильного страха с телесными симптомами. Их механизм разобран подробно в отдельном материале, а течение панических атак именно у подростков описано в отдельной статье. Панические атаки стоит воспринимать как один из возможных симптомов тревожного расстройства, который встречается не у каждого ребёнка или подростка с этим диагнозом.

Телесные симптомы тревоги у ребёнка

У детей тревога часто проявляется телесными ощущениями. [2] Ребёнок, особенно маленький, может не находить подходящих слов для тревоги и жаловаться вместо этого на самочувствие. Это реальные телесные реакции нервной системы на тревогу, знакомые многим родителям по повторяющимся жалобам без очевидной медицинской причины. Для родителя это нередко означает череду обращений к педиатру без ясного результата, пока в поле зрения не попадает тревога как возможная причина.

Среди частых телесных проявлений:

• боль в животе
• головная боль и головокружение
• учащённое сердцебиение
• напряжение в мышцах
• тошнота
• нарушения сна, трудности с засыпанием или частые ночные пробуждения

Особенно это касается боли в животе. У значительной части детей с повторяющимися жалобами на боль в животе, для которых не находят отдельной медицинской причины, в основе лежит именно тревога. [2] Такая жалоба часто сигнализирует о том, что стоит внимательнее посмотреть на общее эмоциональное состояние ребёнка, не ограничиваясь поиском исключительно медицинской причины.

Что может заметить родитель в поведении ребёнка

Часть проявлений тревоги родитель может заметить со стороны, даже если ребёнок не говорит о своих переживаниях напрямую.

Внешние признаки, на которые стоит обратить внимание:

• заметные изменения в обычном поведении ребёнка, не характерные для него раньше
• отказ от общения со сверстниками, нежелание идти на день рождения или гулять с друзьями
• снижение успеваемости в школе без очевидной причины
• трудности во взаимодействии с близкими, раздражительность или отстранённость дома

Эти изменения редко появляются одномоментно. Легче заметить их в сравнении с тем, каким ребёнок был несколько месяцев назад.

Отдельно стоит обратить внимание на отказ идти в школу. Это одно из самых частых поведенческих проявлений тревоги у детей и подростков. [2] За ним не всегда стоит именно тревожное расстройство: иногда причиной оказывается травля со стороны сверстников, которую тоже важно не упустить. [2]

Ещё один частый признак: выраженный перфекционизм и острый страх ошибок, из-за которого ребёнок избегает ситуаций, где может не справиться с первого раза. [2]

В каких ситуациях тревога усиливается

Тревога у ребёнка редко проявляется одинаково сильно в любой момент. Чаще она заметно усиливается в конкретных ситуациях.

Типичные триггеры:

• школа в целом, включая контрольные работы и оценивание
• выступления перед классом или другой большой группой
• разлука с родителем, особенно в незнакомой обстановке
• новая, непривычная обстановка или смена привычного окружения

Понимание конкретных триггеров помогает не только специалисту при диагностике, но и самой семье. Зная, что именно усиливает тревогу, проще спланировать день так, чтобы у ребёнка было время прийти в себя после трудной ситуации.

Какие бывают тревожные расстройства

Тревожное расстройство у детей, если рассматривать его широко, объединяет целую группу связанных состояний тревожного спектра. Часть из этих диагнозов по МКБ-10 входит непосредственно в категорию F93 у детей, часть кодируется отдельными рубриками, но в детской и подростковой клинической практике их принято рассматривать вместе, в рамках общего тревожного спектра. [1]

Основные из них.

Если тревога разлита, без конкретного повода и постоянно переключается с одной темы беспокойства на другую, речь идёт о генерализованном тревожном расстройстве. Подробно о нём рассказано в отдельной статье про генерализованное тревожное расстройство.

Ребёнок, который тяжело переносит расставание с родителем и боится, что с близким человеком что-то случится в его отсутствие, обычно переживает тревогу разлуки, сепарационную тревогу. Это типично для дошкольного и раннего школьного возраста.

Когда сильный страх оценки и осуждения со стороны сверстников или взрослых становится устойчивым, говорят о социальном тревожном расстройстве, социофобии. У подростков она нередко приводит к избеганию школьных и внешкольных ситуаций общения, подробнее об этом в статье про социофобию у подростков.

Ребёнок или подросток с агорафобией боится оказаться в ситуации, откуда сложно быстро выбраться или получить помощь, например в толпе или в транспорте. У детей она встречается реже, чем у взрослых, но тоже возможна. Специфической фобией называют устойчивый интенсивный страх конкретного объекта или ситуации: животного, высоты, замкнутого пространства, грозы. В отличие от обычных возрастных страхов, такая фобия сохраняется дольше и заметно ограничивает поведение ребёнка.

Ребёнок с селективным мутизмом свободно говорит в одних условиях, например дома, но устойчиво молчит в других, например в школе, хотя физически способен говорить.

Паническое расстройство с повторяющимися паническими атаками разобрано подробно в отдельном материале о панической атаке и в статье про панические атаки у подростков. [2]

Отдельно стоит упомянуть тревожно-фобическое расстройство, рубрику F40 по МКБ-10. Это взрослая категория по классификации.

У каждого из этих диагнозов свои критерии и особенности течения.

С какими состояниями можно спутать тревожное расстройство

Тревожное расстройство у детей нередко сочетается с другими состояниями или частично на них похоже.

Среди состояний, которые часто рассматривают вместе с тревожным расстройством у детей и подростков:

• тревожно-депрессивное расстройство, сочетание тревоги и устойчиво сниженного настроения
• синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ, при котором трудности с концентрацией и импульсивность иногда путают с проявлениями тревоги [2]
• обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР, навязчивые мысли и повторяющиеся ритуальные действия, которые ребёнок использует, чтобы снизить тревогу [3]
• расстройства пищевого поведения, которые у части детей и подростков развиваются на фоне тревожности
• посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР, которое встречается у детей относительно редко и обычно связано с пережитым травматичным событием [3]

Среди детей, которые обращаются за психиатрической помощью по поводу тревоги, сопутствующий диагноз встречается часто, тревожное расстройство редко бывает единственным. [3]

Почему возникает тревожность у ребёнка

У тревожности и тревожного расстройства редко есть одна-единственная причина. Исследования указывают на сочетание биологических, психологических, социальных и средовых факторов. [2]

Среди факторов риска:

• генетическая предрасположенность и особенности работы нервной системы, из-за которых ребёнок острее реагирует на стресс
• стрессовые события в жизни ребёнка, включая развод родителей или потерю близкого человека
• повышенная тревожность у родителей, которая может передаваться отчасти через наследственность, отчасти через стиль воспитания
• ограниченная возможность влиять на происходящее вокруг, особенно в нестабильных или травмирующих условиях

Отдельно как фактор риска рассматривается пандемия COVID-19. По данным исследований 2020–2022 годов, тревожные симптомы у детей и подростков в этот период заметно участились, особенно у девочек, а обращения за психиатрической помощью по поводу тревоги выросли. [2] Эти данные хорошо показывают, насколько чувствительна детская тревожность к внешней нестабильности.

Эти факторы не объясняют отдельный случай точно и не указывают виноватого. То, что у тревожного ребёнка тревожится и кто-то из родителей, не означает, что родитель стал причиной расстройства.

Как проходит диагностика тревожного расстройства

Путь к диагнозу обычно начинается с консультации врача-психиатра. Специалист опирается на критерии МКБ-10 для рубрики F93 и смежных диагнозов. [1] Диагностика тревожного расстройства у ребёнка не сводится к сверке симптомов со списком: врач подробно расспрашивает о том, когда и как проявляется тревога, что её провоцирует, как долго это продолжается и насколько сильно мешает повседневной жизни, учёбе, отношениям со сверстниками. Наблюдение за поведением ребёнка на приёме дополняет рассказ родителей и самого ребёнка или подростка.

Для более точной оценки применяются валидированные шкалы детской тревожности, например SCAS, опросник для детей школьного возраста, или отдельная шкала для дошкольников. [2] Это опросники, которые заполняет ребёнок, подросток или родитель. Они помогают уточнить выраженность тревоги, но клиническую беседу не заменяют и диагноз сами по себе не ставят.

По итогам оценки врач формирует общую картину: насколько выражена тревога, какой она носит характер, есть ли сопутствующие состояния, требующие отдельного внимания. Эта картина ложится в основу плана дальнейшей помощи, который обсуждается с родителями и, по возрасту, с самим ребёнком или подростком. Возраст ребёнка учитывается на каждом этапе: с дошкольником разговор строится иначе, чем с подростком, который может рассказать о своих переживаниях напрямую.

Поскольку тревога у детей часто проявляется телесными симптомами, перед постановкой диагноза важно исключить соматические заболевания. Это обязательный шаг перед постановкой психиатрического диагноза, потому что часть состояний, которые внешне похожи на тревогу, требуют совершенно другого лечения. Боль в животе, головные боли, учащённое сердцебиение оцениваются с медицинской точки зрения, чтобы не пропустить другую причину. [2]

Общая последовательность шагов такая, но точную картину видит только врач на очной или онлайн-консультации.

Какие методы лечения применяют при тревожном расстройстве

Основным методом лечения тревожного расстройства у детей и подростков считается когнитивно-поведенческая терапия, КПТ. Это психотерапевтический подход, который помогает ребёнку замечать тревожные мысли и постепенно менять реакцию на них. [2] Эффект усиливается, когда в процесс вовлечена семья: то, как родители реагируют на тревогу ребёнка дома, заметно влияет на результат терапии.

Отдельное направление КПТ, экспозиционная терапия, построено на постепенном и дозированном столкновении ребёнка с пугающей ситуацией под контролем специалиста. [2] Например, ребёнок, который боится отвечать у доски, под руководством психотерапевта двигается к этому шагу маленькими шагами, каждый из которых чуть сложнее предыдущего.

Работа со специалистом обычно строится курсом из регулярных встреч на протяжении определённого времени. Ребёнок или подросток на этих встречах не пассивный слушатель. Постепенно он осваивает конкретные навыки, которые потом применяет самостоятельно, в том числе в ситуациях из раздела о самопомощи ниже.

Если тревога выражена сильно, заметно нарушает повседневную жизнь ребёнка или психотерапии самой по себе недостаточно, врач может рассмотреть медикаментозную поддержку. Обычно это препараты из группы СИОЗС, антидепрессантов, которые при тревожных расстройствах применяются наравне с их основным назначением. [2] Конкретный препарат, дозировку, схему приёма врач подбирает индивидуально, с учётом возраста ребёнка и особенностей состояния. Решение о медикаментозной поддержке не фиксируется раз и навсегда: его принимают постепенно и пересматривают по ходу лечения.

Лечение помогает многим детям научиться управлять тревогой, но не гарантирует полного исчезновения тревожности к определённому сроку: каждый случай продвигается в своём темпе. [2]

Что подросток может сделать сам, чтобы справиться с тревогой

Наравне с работой со специалистом подросток может использовать техники, которые помогают снизить накопившееся напряжение самостоятельно, между визитами к врачу или во время ожидания записи.

• дыхательные упражнения, например медленный вдох на четыре счёта и ещё более медленный выдох, снижают физическое напряжение за несколько минут
• регулярная физическая активность, даже обычная прогулка или разминка, помогает организму быстрее справляться со стрессовым напряжением
• устойчивый режим сна и питания снижает общую уязвимость нервной системы к тревоге, недосып и нерегулярное питание усиливают тревожные реакции
• техники саморегуляции, например переключение внимания на конкретные ощущения тела или предметы вокруг, помогают вернуться из тревожных мыслей в текущий момент

У этих техник нет универсального рецепта: кому-то быстрее помогает движение, кому-то тишина и дыхание. Стоит пробовать разные варианты и замечать, какой из них снижает напряжение именно у конкретного подростка.

Как родителям поддержать тревожного ребёнка

Поддержка со стороны семьи часто определяет, насколько быстро ребёнок или подросток справляется с тревогой и насколько уверенно он потом действует в похожих ситуациях самостоятельно. Несколько ориентиров, которые обычно помогают.

• Не обесценивать переживания. Фразы вроде «это ерунда» или «нечего бояться» снижают доверие ребёнка и не убирают саму тревогу, даже если сказаны из лучших побуждений.
• Называть чувства вслух и признавать их. Фраза вида «похоже, тебе сейчас тревожно» помогает ребёнку почувствовать себя понятым, даже если причина тревоги кажется взрослому незначительной.
• Сохранять спокойствие и предсказуемость дома. Собственная тревога родителя легко передаётся ребёнку, а стабильный распорядок дня снижает общий уровень напряжения в семье.
• Не подстраивать всю жизнь семьи под избегание. Если ребёнок тревожится перед школой или другой ситуацией, полное и постоянное избегание этой ситуации обычно усиливает тревогу в долгосрочной перспективе.
• Обращаться к специалисту, если тревога сохраняется неделями, заметно мешает учёбе, сну или общению со сверстниками, либо сопровождается паническими атаками или отказом от привычной жизни.
• Поддерживать привычный распорядок и небольшие успехи. Если ребёнок сумел остаться в тревожной ситуации чуть дольше обычного или попробовал что-то, чего раньше избегал, стоит заметить это вслух, не обесценивая масштаб усилия.

Что будет, если тревожное расстройство не лечить

Прогноз при тревожном расстройстве у детей зависит от нескольких факторов: выраженности симптомов, доступности своевременной помощи, индивидуальных особенностей самого ребёнка. [2] Без лечения тревожные симптомы у части детей сохраняются и переходят во взрослый возраст. Раннее обращение к специалисту заметно увеличивает шансы на то, что ребёнок или подросток научится справляться с тревогой и вернётся к привычной активной жизни. [2]

Консультация детского психиатра

Консультация детского психиатра обычно начинается с обычного разговора, спокойного и без строгого протокола. Врач знакомится с историей развития ребёнка и наблюдениями родителей. От семьи не нужно приходить с готовым диагнозом, направлением от другого врача, точной хронологией симптомов или специальной подготовкой ребёнка к встрече.

Первая встреча в клинике «МОСМЕД» проходит в амбулаторном формате, очно или онлайн, без госпитализации и без отрыва ребёнка от привычного распорядка дня. Записаться на консультацию можно через форму на сайте.

Доказательный подход к диагностике и лечению

В основе диагностики и лечения тревожных расстройств у детей и подростков лежит доказательная медицина. Психиатры используют международные клинические классификации и проверенные методы психотерапии. Это дополняется клиническим опытом работы именно с детской и подростковой тревожностью.

Возраст ребёнка, выраженность симптомов, семейная ситуация и сопутствующие состояния влияют на то, какой план обследования и поддержки предложит врач. Такой подход дополняет наблюдения родителей профессиональной оценкой специалиста, знакомого с тем, как тревога проявляется именно в детском и подростковом возрасте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты