Дисфория: что это такое, причины и лечение

Раздражение накатывает без повода, вечер испорчен из-за мелочи, которая в другой день осталась бы незамеченной. Человек знает, что серьёзной причины для такой тяжести на душе как будто нет, но настроение не отпускает часами, а иногда держится и не один день подряд. Близкие списывают это на усталость или характер, сам человек — скорее, на плохую неделю. Разобраться, какое психическое расстройство может стоять за такими эпизодами и когда с ними нужно к специалисту, и есть задача этого материала.

Что такое дисфория

Дисфория — это тоскливо-злобное или раздражённо-тоскливое настроение, которое держится подолгу или накатывает приступами и без лечения нередко повторяется. Это не та же самая плохая погода в настроении, что бывает после трудного дня: дисфория тяжелее по ощущению и не проходит от простого отдыха, смены обстановки или разговора по душам.

Важно сразу назвать главное: дисфория — это симптом [1]. Само слово описывает особое нарушение аффекта, за которым стоят очень разные заболевания, от лёгкой реакции на перегрузку до серьёзных неврологических болезней. Как самостоятельное заболевание дисфория в медицине не рассматривается, и тактика терапии зависит от того, что её вызвало.

Самый изученный вариант приступообразной дисфории описан при эпилепсии. Это интериктальное дисфорическое расстройство: эпизоды раздражительности, тоски и тревоги возникают в промежутках между эпилептическими приступами и не зависят от внешнего повода [1]. На этой модели хорошо видно, как нарушение работы мозга напрямую меняет аффективный фон.

Симптомы и виды дисфории

Типичная картина складывается из нескольких элементов сразу. Тоскливо-злобное или раздражительное настроение сочетается с внутренним напряжением, которое подолгу не находит выхода. На этом фоне легко случаются вспышки гнева и конфликты по незначительному поводу, меняется поведение, а следом накатывает общее недовольство собой и окружающими, ощущение, что всё вокруг мешает и раздражает.

У части людей на первый план вместо раздражительности и гнева выходят апатия с заторможенностью: двигаться и включаться в обычные дела становится тяжелее обычного, а привычные вещи перестают радовать. Обе картины, взрывная и апатичная, считаются видами одного и того же нарушения с разным преобладающим оттенком, и какой вид дисфории выйдет на первый план, заранее предсказать сложно.

Характерная черта дисфории — течение приступами: эпизод начинается и заканчивается достаточно резко, без плавного нарастания и такого же плавного спада, а его продолжительность у разных людей и в разных случаях сильно различается. Именно эта внезапность отличает дисфорический эпизод от постепенного, тянущегося ухудшения настроения, знакомого многим людям и без расстройства.

Тревога нередко входит в сам эпизод: к раздражительности добавляются беспокойство и внутреннее напряжение, которое трудно описать словами. Об этом стоит отдельно сказать на приёме. Сочетание тревоги и дисфории сужает круг возможных причин и помогает специалисту быстрее выбрать направление обследования.

От обычной смены самочувствия дисфорию отличает ещё одна деталь: она слабо реагирует на внешние обстоятельства. Хорошая новость или приятное событие способны ненадолго отвлечь, но не снимают тяжесть целиком, тогда как обычная хандра откликается на конкретный повод и отпускает, когда повод теряет значение. Именно это несовпадение с внешними обстоятельствами и служит одним из ориентиров, помогающих отличить дисфорию от рядового трудного дня.

Причины развития дисфории

Слабость характера или недостаток самоконтроля здесь ни при чём. В механизме дисфории участвуют нейромедиаторные системы мозга, серотониновая, дофаминовая и норадреналиновая, которые регулируют аффект и реакцию на раздражители [4]. Сводить нарушение к нехватке одного вещества было бы упрощением: меняется работа целой сети регуляции, и на неё влияют гормональный фон, сон и нагрузка. Затрагивается и работа вегетативной нервной системы: она отвечает за телесные реакции на напряжение, учащённое сердцебиение, потливость, и её сбои усиливают общее ощущение взвинченности. Когда работа этих систем мозга нарушается, порог терпимости к мелким неприятностям падает, а тоскливый фон включается легче обычного.

Заметную роль играют и гормональные колебания. Этот механизм лучше всего изучен на примере предменструального дисфорического расстройства: у части женщин нервная система особенно чувствительна к скорости циклического перепада половых гормонов, именно этот перепад запускает эпизод дисфории в определённые дни цикла [4], [5]. Абсолютный уровень гормонов при этом может оставаться совершенно нормальным, дело именно в скорости и резкости перемены, к которой нервная система не успевает подстроиться. Похожий принцип чувствительности именно к перемене уровня гормона известен и для других гормонально зависимых состояний, где колебания в организме происходят быстрее, чем успевает подстроиться регуляция настроения.

Стресс сам по себе редко создаёт дисфорию с нуля, но заметно повышает её вероятность и тяжесть там, где почва уже есть, истощая ресурсы аффективной регуляции. Хроническая нехватка сна действует похожим образом: она не считается отдельной причиной, но усиливает уже существующую предрасположенность. Для пациента отсюда практический вывод: значение имеет сочетание механизма и провоцирующих нагрузок, и оценка этого сочетания остаётся задачей специалиста.

Какие заболевания и нарушения исключают при дисфории

Поиск источника дисфории всегда идёт в два шага, и порядок здесь не случаен. Сначала исключают органическое заболевание, и только затем переходят к функциональным и психическим расстройствам. Такая последовательность защищает пациента сразу с двух сторон: не даёт пропустить болезнь, которая требует срочного вмешательства, и не позволяет слишком рано остановиться на психологическом объяснении там, где дело в теле.

К органическим нарушениям, которые проверяют в первую очередь, относят последствия черепно-мозговой травмы и перенесённого инсульта, эпилепсию, в частности её особый вариант, при котором дисфорические эпизоды возникают регулярно и без внешнего повода, независимо от самих приступов, а в редких случаях, и сумеречные состояния сознания [1], деменцию и болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, нарушения работы щитовидной железы, а также энцефалопатию разного происхождения. Каждое из этих заболеваний требует собственного лечения и способно проявляться через аффективные нарушения задолго до того, как на первый план выйдут более узнаваемые неврологические симптомы, поэтому пропускать эту проверку рискованно.

Такая проверка вовсе не означает, что у каждого человека с дисфорией найдут одно из перечисленных состояний: у большинства пациентов органическое заболевание не подтверждается. Смысл первого шага в другом: убедиться, что тело ни при чём, прежде чем сосредоточиться на следующем, психиатрическом круге причин, и не тратить время на предположения, которые легко проверить.

При каких расстройствах возникает дисфория

Если органика исключена, поиск продолжается среди психических расстройств, при которых дисфория выступает частым спутником. В их числе психические нарушения из разных групп: предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), биполярное аффективное расстройство, депрессия, расстройства пищевого поведения, синдром отмены при зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, некоторые расстройства личности, шизофрения и невротические расстройства.

Здесь стоит вернуться к главному наблюдению этого материала: дисфория сама по себе остаётся общим симптомом для перечисленных состояний, самостоятельным диагнозом она не становится ни при какой их комбинации [3]. Поставить один из перечисленных диагнозов по одному только тоскливо-раздражённому настроению нельзя, для этого нужна дифференциальная диагностика, о которой дальше пойдёт отдельный разговор.

Отдельного внимания заслуживает связь с депрессией и дистимией: при этом длительном сниженном фоне настроения дисфорические эпизоды тоже встречаются, хотя в основе самого состояния лежит другой механизм. Следующий раздел как раз посвящён тому, как строится этот разбор на практике.

Диагностика дисфории в клинике

Диагностика дисфории проходит только очно, на приёме у специалиста. Определить по статье или по опроснику из интернета, что именно стоит за тяжёлым настроением, самостоятельно нельзя: слишком много разных состояний дают внешне похожую картину, различить их можно только на основе осмотра, истории жалоб и, при необходимости, дополнительного обследования.

Сначала исключают органическое заболевание, иногда для этого нужны консультация невролога или инструментальное обследование мозга, например при подозрении на эпилепсию. При необходимости уточнить психологическую картину добавляют патопсихологическое обследование у клинического психолога. Если органика не подтверждается, разговор переходит к психическим расстройствам, при которых дисфория выступает частым симптомом, включая депрессию и расстройства, связанные с зависимостью. На этом этапе врач собирает общую картину из нескольких вопросов сразу: как давно это началось, с чем связано, что предшествует эпизоду и как он отражается на повседневной жизни.

Отдельная часть оценки — дифференциальная диагностика: специалист отличает дисфорию, связанную с конкретным расстройством, от разовой реакции на трудный период, которая расстройством вовсе не является и лечения не требует.

Тяжёлая форма дисфории: вред себе и агрессия

Отдельно нужно сказать о ситуациях, когда дисфория становится тяжёлой. У части пациентов на пике эпизода меняется поведение и усиливаются вспышки агрессии, направленной вовне, у других — мысли о причинении вреда себе, у третьих — острые истерические реакции с плачем или криком, которые человек не в силах сдержать [1]. Такое случается нередко, и стыдиться здесь нечего. Это сигнал, что откладывать обращение к специалисту и начало лечения больше нельзя.

Если мысли о вреде себе становятся настойчивыми или ощущаются как готовность действовать, а тем более при прямой угрозе жизни, откладывать нельзя: нужно немедленно обратиться за срочной помощью, в такой ситуации действует единый номер экстренных служб 112. То же касается ситуаций, когда рядом оказывается человек в приступе агрессии и его собственная безопасность или безопасность окружающих людей вызывает серьёзные опасения.

Лечение дисфории: методы терапии

Лечение дисфории всегда зависит от основного заболевания, единого протокола на все виды не существует. Первым шагом лечения всегда становится диагностика. Если ведущую роль играет реакция на стресс или закрепившийся способ реагирования на раздражители, хорошо изученный вариант помощи — когнитивно-поведенческая терапия: она показывает эффективность в том числе при дисфории, связанной с предменструальным дисфорическим расстройством, помогая снизить выраженность симптомов и повысить общее качество жизни [8]. Когда в основе гормональные колебания, возможна гормональная терапия, а при выраженных симптомах — медикаментозная поддержка в дополнение к психотерапии. При эпилепсии и других неврологических болезнях в первую очередь лечат основное заболевание.

Конкретную схему, препараты и их дозировки в статье принципиально не приводят: тактику всегда определяет врач очно, с учётом истории здоровья конкретного человека. Схема лечения нередко требует времени на подбор: врач наблюдает за динамикой и при необходимости корректирует лечение на последующих визитах, учитывая психическое и физическое самочувствие пациента.

Рядом с профессиональной помощью полезны и простые повседневные опоры: регулярный режим сна, физическая нагрузка и снижение случайной стрессовой нагрузки там, где это в принципе возможно. Сами по себе такие меры не заменяют лечение, если за дисфорией стоит конкретное расстройство, но снижают частоту и тяжесть эпизодов и облегчают работу с основной причиной, когда она уже найдена и лечение идёт полным ходом.

Развитие заболевания без терапии

Выраженность дисфории у разных людей сильно отличается, и у одного и того же человека течение способно проходить через разные стадии и фазы. У одних это редкие и лёгкие эпизоды без видимых проявлений для окружающих, которые почти не мешают повседневной жизни. У других — частые и тяжёлые состояния, которые ощутимо снижают качество жизни, сказываются на работе и отношениях с близкими людьми.

Без терапии основного заболевания течение способно закрепиться и стать хроническим: эпизоды учащаются, промежутки между ними сокращаются, а сама тяжесть состояния постепенно нарастает. Своевременное лечение основного нарушения, напротив, обычно облегчает и частоту, и силу эпизодов дисфории, даже если полностью убрать их сразу не получается.

На тяжесть течения влияет и то, насколько рано человек обратился за помощью. Чем дольше состояние остаётся без внимания, тем больше оно успевает закрепиться в привычных реакциях, повлиять на сон, отношения и работу, а значит, тем больше времени в среднем занимает и обратный путь к устойчивому улучшению. Ранний разговор со специалистом сам по себе не гарантирует лёгкого течения, но заметно расширяет выбор методов лечения и психотерапии. Это касается и внешне лёгких случаев: ранняя консультация помогает убедиться, что за настроением не стоит более серьёзная причина, и снимает часть неопределённости уже на первом приёме.

Поддержка близких во время лечения

Изменения поведения у пациента с дисфорией часто первыми замечают именно близкие: партнёр, родители, друзья, ещё до того, как сам человек успевает осознать, что дело не в обычной усталости. Видеть вспышки раздражения или внезапную отстранённость у родного человека тяжело, и в такой ситуации естественно возникает желание просто подождать, когда всё само пройдёт.

Более полезная позиция для близких — мягко поддержать обращение к врачу, не требуя от человека «взять себя в руки» и не воспринимая тяжёлые эпизоды как личную обиду или попытку что-то доказать. Источник эпизодов лежит в работе мозга и организма, и с ним можно работать. Поддержка близких работает как дополнение к лечению: спокойная, без нажима реакция на трудные эпизоды снижает общее напряжение в семье и облегчает возвращение к обычному состоянию.

Иногда полезно заранее обсудить со специалистом, как вести себя в момент приступа: что говорить, а от чего лучше воздержаться, когда человеку тяжело. Такой заранее продуманный план снимает часть растерянности у обеих сторон и помогает пережить трудный момент без взаимных обид, оставляя более сложные разговоры на спокойное время.

У кого дисфория возникает чаще

Дисфория в тех или иных формах встречается в разном возрасте, но некоторые закономерности всё же прослеживаются. Она нередко проявляется в подростковом возрасте, на фоне общей гормональной перестройки, особенностей развития нервной системы в этот период и повышенной эмоциональной чувствительности этого периода жизни, когда любые перепады настроения ощущаются острее [2]. У женщин дисфория также чаще связана с гормональными колебаниями, например, в рамках менструального цикла, что отражает уже описанный выше механизм чувствительности к перепаду уровня гормона.

Мужчин и людей среднего и старшего возраста дисфория тоже вполне затрагивает: причины, разобранные в этом материале, от нарушений нейромедиаторной регуляции до органических заболеваний мозга, актуальны для любого возраста и пола. Возрастные и гормональные закономерности лишь помогают специалисту расставить приоритеты в диагностике и лечении, круг тех, кому стоит обратиться за помощью, они не сужают.

Гендерная дисфория как отдельное расстройство

Отдельно стоит упомянуть термин «гендерная дисфория». Он звучит похоже, но описывает другое явление: несовпадение переживаемого человеком гендера с полом, присвоенным при рождении, и связанный с этим значимый дистресс [6], [7]. Раньше в похожем значении использовалось слово «транссексуализм», сегодня в клинической практике вместо него принят термин «гендерная дисфория». К теме этой статьи, дисфории настроения как симптому, гендерная дисфория прямого отношения не имеет, это отдельная, самостоятельная диагностическая категория со своей логикой и своими специалистами.

К какому специалисту обращаться для лечения дисфории

При дисфории имеет смысл обращаться к психиатру или психотерапевту, а если есть подозрение на органическую составляющую, дополнительно к неврологу. Для подростка первой точкой может стать консультация детского психиатра, учитывающего возрастные особенности. Клинический психолог часто входит в команду сопровождения на этапе психотерапии и помогает в оценке поведения и эмоциональных нарушений, но заменить врача в вопросах диагностики он не может.

Первый приём обычно выглядит проще, чем можно представить заранее. Это разговор, на котором врач расспрашивает о жалобах, их длительности и обстоятельствах, объясняет, что, вероятно, происходит, и намечает дальнейшие шаги. Обычно первая встреча уходит на то, чтобы разобраться в ситуации. Если заболевание протекает тяжело, с выраженной агрессией или мыслями о вреде себе, лечение начинают сразу, не дожидаясь следующего визита. Первичная консультация проходит амбулаторно, а вопрос о более серьёзном вмешательстве, если он вообще возникает, обсуждается отдельно и только при наличии показаний.

Клиника «МОСМЕД» принимает пациентов с дисфорией и связанными с ней психическими расстройствами. Психиатр, психотерапевт и клинический психолог работают в клинике одной командой, для записи достаточно оставить заявку через форму на сайте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов