Пограничное расстройство личности (ПРЛ): симптомы, причины и лечение

Отношения раскаляются до предела и рушатся за один вечер. Настроение и представление о себе самом способны развернуться в противоположную сторону за несколько часов. Человек панически боится, что его бросят, и порой отталкивает близких ещё до того, как разрыв случился на самом деле. Так выглядит пограничное расстройство личности, психическое состояние с понятным механизмом развития и реальными методами психотерапевтического лечения.

Что такое пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности, сокращённо ПРЛ, это официальный психиатрический диагноз. Он обозначает нарушение, при котором человек серьёзно теряет способность регулировать собственные эмоции, а вместе с этим страдают контроль над импульсами, устойчивое представление о себе, отношения с окружающими [3]. Его описывают действующее американское руководство DSM-5-TR и международная классификация болезней; в МКБ-10 ему соответствует код F60.31, эмоционально неустойчивое расстройство личности пограничного типа. Пограничное расстройство относят к так называемому кластеру B, группе расстройств с выраженной эмоциональностью и непредсказуемым поведением, куда входят также антисоциальное, истерическое, нарциссическое расстройства личности. Впервые его официально закрепили в американском руководстве в 1980 году [4].

Ошибочно считать ПРЛ тяжёлым характером или сознательным выбором человека. Действенные методы психотерапевтического лечения облегчают симптомы и поддерживают устойчивое самочувствие. Улучшается и социальное функционирование, в том числе учёба, работа, отношения с людьми [3].

Признаки сильно различаются от человека к человеку. У одних на первый план выходят необдуманные поступки и бурные реакции, у других заболевание выражается внутренней опустошённостью и отстранённостью при внешне сдержанном поведении. ПРЛ встречается не так часто. По современным оценкам, оно затрагивает от менее одного до примерно трёх процентов взрослых в общей популяции, тогда как среди пациентов психиатрических стационаров доля поднимается почти до четверти [4].

Признаки и симптомы расстройства

Симптомы ПРЛ складываются в целостную, узнаваемую картину, где отдельные черты связаны между собой. Формальная диагностика требует не менее пяти признаков из девяти, устойчиво проявляющихся с ранней взрослости в разных сферах жизни [4].

Отношения и образ себя

Один полюс картины связан с отношениями. Человек прилагает отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого расставания, а сами отношения при этом становятся крайне нестабильными и раскачиваются между идеализацией партнёра и резким разочарованием в нём. Рядом с этим часто идёт неустойчивое представление о себе: образ собственной личности, ценностей, целей может ощутимо меняться, а на смену ему порой приходит хроническое чувство внутренней пустоты.

Импульсивность, настроение и гнев

Другой полюс касается контроля над поведением и настроением. Импульсивность затрагивает как минимум две потенциально рискованные области жизни, например траты, вождение, питание или употребление психоактивных веществ. Настроение при этом заметно реактивно: резкие перепады настроения обычно длятся часы и редко растягиваются дольше нескольких дней, что отличает такую нестабильность от депрессивного или маниакального эпизода, где симптомы держатся неделями и дольше [4]. Среди признаков расстройства также встречаются непропорционально сильный или трудно контролируемый гнев, а в моменты сильного стресса возникают кратковременные параноидные мысли или диссоциация, ощущение оторванности от собственных чувств и происходящего вокруг.

Многие сталкиваются лишь с частью описанного, и тяжесть нарушения у одного и того же человека способна меняться.

Риск самоповреждения и суицидальных мыслей

Девятый диагностический критерий ПРЛ, повторяющееся самоповреждающее поведение, суицидальные жесты, угрозы или попытки, входит в клиническую картину и подтверждён исследованиями [3][4].

За этим поведением обычно стоит попытка справиться с невыносимо сильными переживаниями, когда более безопасные приёмы облегчения ещё не освоены. Несуицидальное самоповреждение и суицидальное поведение тесно связаны между собой, и первое повышает вероятность второго в будущем [4]. Со временем, особенно при лечении, такие эпизоды у большинства людей становятся реже, хотя риск суицида способен сохраняться дольше при тяжёлом или нелеченом течении расстройства [4]. В тяжёлый момент важна незамедлительная поддержка специалиста, психиатра или психотерапевта, потому что при грамотном лечении это нарушение поддаётся коррекции. При прямой угрозе жизни, своей или чужой, нужно немедленно звонить по номеру 112.

Как ставится диагноз

Диагностика ПРЛ не сводится к одной беседе или случайному эпизоду. Врач наблюдает за поведением и функционированием пациента в динамике, поскольку устойчивый паттерн должен прослеживаться в разное время и в разных ситуациях [4]. По возможности расстройства личности оценивают, когда острый эпизод тревоги или подавленности уже стих: так легче отличить длительную личностную черту от временной реакции на кризис [4].

В качестве вспомогательного инструмента специалисты иногда используют короткие скрининговые опросники, например опросник Маклина для ПРЛ из десяти пунктов с ответами да и нет, где семь и более совпадений считаются признаком высокой вероятности расстройства, или шкалу Занарини для оценки выраженности симптомов [4][2]. Сами по себе такие опросники ничего не подтверждают. Итоговый диагноз ставит только врач-психиатр по итогам полноценной оценки, которая сочетает подробную личную историю, сведения от близких людей при необходимости, структурированное клиническое интервью, то есть беседу по заранее определённому протоколу вопросов [4]. Клинический психолог дополняет эту оценку психологическим обследованием.

Пройти по списку симптомов самостоятельно и поставить себе диагноз невозможно: слишком много состояний имеют похожую внешнюю картину.

Отличие от других расстройств

Ряд других психических расстройств внешне напоминает ПРЛ. Эти состояния способны и маскироваться под него, и сопутствовать ему одновременно.

ПРЛ и биполярное расстройство, депрессия

Перепады настроения при ПРЛ реактивны и обычно проходят за часы или дни, тогда как эпизод депрессии или биполярного расстройства держится неделями и дольше [4].

ПРЛ и сепарационная тревога

От сепарационного тревожного расстройства, где тоже силён страх расставания, пограничное расстройство отличают дополнительная импульсивность и нарушение образа себя [4].

ПРЛ и диссоциативное расстройство идентичности

При диссоциативном расстройстве идентичности личность распадается на несколько устойчивых частей, тогда как при ПРЛ образ себя просто нестабилен и колеблется [4].

ПРЛ и сложное ПТСР

Со сложным посттравматическим стрессовым расстройством, заболеванием, которое развивается после длительной травмы и тоже включает проблемы с регуляцией эмоций и представлением о себе, у пограничного расстройства много общего. Но при травматическом расстройстве проблемы обычно привязаны к напоминаниям о травме и меняются, тогда как при пограничном расстройстве они более постоянны. Самоповреждение и порывистость при сложном ПТСР тоже встречаются, но реже. Надёжнее эти заболевания различают страх покинутости, нестабильные отношения и нестабильное представление о себе: при сложном ПТСР оно обычно устойчиво негативное [6][7].

Телесные причины

Врач также исключает неврологические и другие соматические причины похожих изменений личности, например черепно-мозговую травму или заболевания щитовидной железы [4].

Причины и факторы риска

Современное объяснение опирается на взаимодействие разных факторов.

Наследственность

Рабочая гипотеза связывает развитие пограничного расстройства личности с сочетанием генетической предрасположенности и неблагоприятного детского опыта, которые совместно влияют на созревание мозга [4]. Оценки наследуемости расходятся: раннее исследование близнецов указывало на вклад генетики около семидесяти процентов, тогда как более поздний систематический обзор оценивает его примерно в сорок процентов [1][4]. Ранние гипотезы о конкретных генах-кандидатах современные метаанализы не подтвердили. Устойчивой связи заболевания с каким-то одним геном на сегодня не установлено [4].

Детский опыт и окружение

Среди людей с диагностированным пограничным расстройством часто встречается опыт эмоционального пренебрежения, а также физическое или сексуальное насилие в детстве [1]. Травматичный опыт заметно повышает вероятность расстройства, но не служит ни обязательным, ни достаточным его условием. У части людей со схожим детским опытом расстройство не развивается [1]. Влияют и другие обстоятельства, например низкий доход семьи, психические проблемы у родителей, суровое воспитание или недостаток родительского тепла, однако эти факторы повышают вероятность целого ряда психических расстройств, включая пограничное [4].

Особенности работы мозга

На уровне мозга у людей с пограничным расстройством находят особенности функционирования миндалевидного тела, отвечающего за реакцию на эмоции, и префронтальной коры, которая в норме сдерживает и регулирует эту реакцию. Меняется и функционирование гормональной системы стресса [4][1]. Ни один из этих факторов сам по себе не делает расстройство неизбежным.

Биосоциальная модель развития ПРЛ

Современная клиническая психология объясняет развитие пограничного расстройства личности через биосоциальную модель: это закономерный результат длительного взаимодействия между врождёнными особенностями нервной системы и условиями, в которых растёт ребёнок [1].

Два компонента модели

Первый компонент модели: эмоциональная уязвимость, то есть с раннего возраста повышенная чувствительность к эмоциям, заметно более интенсивная реакция на них, чем у большинства людей, и медленное возвращение к спокойствию после того, как сильное чувство уже возникло [1]. Такую особенность нервной системы связывают, среди прочего, с функционированием миндалевидного тела и префронтальной коры [1].

Второй компонент: обесценивающая среда в детстве, то есть окружение, в котором реакции ребёнка на эмоции систематически не признают, игнорируют, наказывают. Близкие взрослые в такой обстановке плохо переносят открытое проявление чувств, но порой неожиданно откликаются на крайние, преувеличенные реакции, потому что замечают их охотнее, чем спокойные сигналы, и дают ребёнку почувствовать, что сама эмоция ошибочна или чрезмерна [1].

Разгоняющаяся спираль

Дальше эти два компонента взаимно усиливают друг друга в длительном взаимодействии, которое исследователи описывают как разгоняющуюся спираль [1]. Ребёнок с повышенной чувствительностью к эмоциям реагирует на обычные события ярче и дольше, чем сверстники, поэтому окружению труднее выдерживать и спокойно откликаться на эти реакции. Взрослым, которым не хватает навыка так называемого эмоционального коучинга, помощи ребёнку заметить, назвать, постепенно успокоить сильное чувство, проще среагировать на бурное проявление эмоции, чем на попытку спокойно её обозначить. Так закрепляется обратная связь, при которой крайняя реакция оказывается самым надёжным приёмом быть услышанным [1]. Постепенно ребёнок с трудом осваивает базовые навыки распознавания и регуляции собственных переживаний: учиться им было не у кого. Сама система реагирования при этом остаётся настроенной на острую, быструю и продолжительную реакцию [1]. Раз за разом повторяясь, такие эпизоды закрепляются в устойчивую неспособность сдерживать силу эмоции, удерживать её в переносимых пределах, достаточно быстро возвращаться к равновесию. Эта неспособность регулировать эмоции, хроническая эмоциональная дисрегуляция, лежит в основе клинической картины ПРЛ [1].

Как из этого вырастает картина расстройства

Из этого корня вырастает вся остальная картина. Нестабильные отношения и панический страх быть покинутым понятны как прямое продолжение неспособности выносить захлёстывающую тревогу в одиночку: близость становится главным доступным приёмом её регулировать, а любой намёк на дистанцию воспринимается как угроза этому единственному источнику опоры. Представление о себе остаётся неустойчивым, потому что человек, который годами не мог опереться на собственные ощущения как на надёжный ориентир, с трудом формирует и устойчивую картину того, кто он такой и чего хочет. Импульсивность проявляется в разных формах: резкие траты, рискованное вождение, срывы в питании, злоупотребление психоактивными веществами. Все они работают как приём быстро сбросить невыносимое напряжение, когда более медленных и безопасных навыков для этого попросту нет. По той же причине эпизоды самоповреждения нередко становятся средством ненадолго заглушить невыносимые переживания, когда другого выхода в этот момент не видно [1]. Облегчение при этом недолгое, а сам приём закрепляется и повышает вероятность тяжёлых последствий [4]. Хроническая внутренняя пустота, в свою очередь, отражает постоянный дефицит устойчивого, предсказуемого эмоционального опыта, из которого обычно и складывается стабильное ощущение собственного я [1].

Понимание механизма показывает, какая помощь способна на него повлиять: терапия, целенаправленно развивающая навыки регуляции эмоций и переносимости дистресса.

Лечение и диалектическая поведенческая терапия

Диалектическая поведенческая терапия

На этот механизм направлена диалектическая поведенческая терапия, сокращённо ДБТ, структурированный формат работы с пациентом, разработанный специально для ПРЛ [4]. В основе метода лежит практика осознанности в сочетании с конкретными навыками из когнитивно-поведенческого подхода: распознавать и называть захлёстывающую эмоцию, выдерживать невыносимые переживания без немедленного разрушительного действия, увереннее выстраивать отношения с окружающими [4]. Программа сочетает индивидуальные встречи, групповые занятия по отработке навыков, регулярные рабочие встречи между специалистами, которые ведут случай [4].

Доказательства эффективности психотерапии

Психотерапия при ПРЛ действует: систематический обзор Cochrane, обобщивший 75 рандомизированных исследований и более 4500 участников, показал, что психотерапевтические подходы в целом заметнее снижают тяжесть проявлений, чем обычное ведение случая без специализированного лечения [2]. Улучшение фиксируется и по самоповреждению, суицидальным проявлениям, социальному функционированию, хотя эти изменения статистически значимы, выражены мягче и пока опираются на исследования более низкого качества [2]. ДБТ при этом остаётся самым изученным из всех подходов: ей посвящена примерно треть исследований, вошедших в обзор [2]. Однако сам обзор не находит убедительной разницы в эффекте между разными видами специализированной терапии по сравнению с обычным ведением случая, будь то ДБТ, терапия на основе ментализации, перенос-фокусированный подход или схема-терапия. Авторы прямо оценивают качество большей части доказательств как невысокое и признают, что новые данные способны изменить эти оценки [2][4].

Лекарства

Лекарства при ПРЛ играют вспомогательную роль. Специального препарата именно от этого расстройства не существует. Врач при необходимости может назначить антидепрессанты, препараты для стабилизации настроения, антипсихотики, но только для смягчения сопутствующих жалоб, например тревоги, нарушений сна, подавленности [4]. Основной остаётся психотерапевтическая работа. Тактику лечения в каждом случае определяет врач индивидуально [4].

Течение и прогноз

ПРЛ обычно впервые проявляется в подростковом или раннем взрослом возрасте, когда нарастает склонность к импульсивным и по-настоящему рискованным поступкам [4]. Без лечения заболевание склонно к хроническому течению, но прогноз далеко не безнадёжен. Длительное наблюдение за пациентами с этим заболеванием на протяжении от пяти до пятнадцати лет показывает, что в среднем около шестидесяти процентов из них достигают ремиссии, заметного и стойкого уменьшения симптомов [4]. При этом тяжесть нарушения у многих смягчается сильнее, чем принято ожидать, тогда как социальное функционирование, работа, учёба, самостоятельная бытовая жизнь восстанавливаются медленнее и порой остаются сниженными даже после того, как основные симптомы стихли [4]. Конкретные сроки и результат лечения заранее гарантировать нельзя: они индивидуальны.

Осложнения и профилактика

Без своевременного лечения ПРЛ повышает вероятность сопутствующих состояний: депрессии, тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, посттравматического стрессового расстройства, зависимости от психоактивных веществ, других расстройств личности [4][3]. Чаще встречаются и хронические соматические проблемы, например избыточный вес, диабет, сердечно-сосудистые нарушения, хроническая боль [4]. По данным отдельных исследований, риск суицида при этом расстройстве заметно выше среднего; общепринятой статистикой эти цифры считать нельзя, они получены в конкретных работах [4]. В среднем продолжительность жизни при ПРЛ несколько ниже, а путь к нужной медицинской помощи нередко оказывается сложнее и дольше [4]. Профилактика осложнений строится на раннем обращении к специалисту и последовательной поддержке.

Как поддержать близкого человека

Жизнь рядом с человеком, который живёт с ПРЛ, часто оказывается по-настоящему тяжёлой, ведь близкие годами несут нагрузку, о которой редко говорят вслух [5]. Это признанная часть картины расстройства.

Поддержка и потакание отличаются друг от друга. Сочувствие к состоянию человека не означает автоматического согласия на любую необдуманную просьбу или разрушительный сценарий в момент кризиса. Выстроить эту границу помогают структурированные психообразовательные программы для близких: занятия, которые объясняют природу заболевания и учат справляться с нагрузкой; их эффективность проверена в контролируемых исследованиях [5]. Такие программы дают опору тем, кто рядом.

Собственная социальная поддержка самого близкого человека, будь то другие родственники, друзья, психотерапевт, не менее важна, чем забота о пациенте: устойчивость одного напрямую помогает другому. Стабильные отношения в окружении и меньше конфликтов связаны с более высокой вероятностью ремиссии у пациента [4][5].

Куда обратиться за помощью

Совпадение с частью описанных признаков само по себе ещё не диагноз и не повод ставить его самостоятельно. Подобрать подходящий метод, чаще всего психотерапию наподобие ДБТ, способен специалист на консультации: диагноз ставит психиатр, а клинический психолог дополняет оценку. В клинике «МОСМЕД» с 2006 года работает направление психиатрии и психотерапии, приём ведётся очно и онлайн. Записаться на консультацию можно через форму на сайте. Прийти может и близкий человек один, без самого пациента, чтобы разобраться в ситуации и понять, как действовать дальше.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов