Меланхолическая (тоскливая) депрессия: симптомы и лечение

Меланхолическая, или тоскливая, депрессия представляет собой клинический вариант депрессивного эпизода со своим узнаваемым обликом. Понятие давнее и исторически близко к тому, что раньше называли эндогенной или витальной депрессией. Слово «тоскливая» здесь не литературное преувеличение: примерно так многие пациенты описывают главное чувство при этой депрессии, когда пытаются подобрать точное слово на приёме.

Что такое меланхолическая депрессия

Общие сведения о депрессии и критерии тяжести депрессивного эпизода разобраны отдельно. Меланхолическую депрессию отличает конкретный, узнаваемый паттерн: тоске и душевной боли, которые качественно отличаются от обычной подавленности, утрате радости, не реагирующей на приятные события, и характерном ухудшении состояния по утрам.

В классификации DSM-5 меланхолический паттерн выделяют как отдельный спецификатор большого депрессивного расстройства [1]. Это уточнение картины уже установленного депрессивного эпизода. В российских клинических рекомендациях по депрессивному эпизоду похожая по смыслу картина называется соматическим синдромом и выделяется отдельным пунктом кодирования [2]. Для соматического синдрома по этим рекомендациям нужно не меньше четырёх признаков из установленного перечня из восьми пунктов [2], и при тяжёлой депрессии такая картина проявляется особенно часто, хотя жёсткого правила здесь нет.

Провоцирующее событие или тяжёлый период в жизни при меланхолической депрессии, более эндогенной по своей природе, обычно играет меньшую роль, чем при депрессии, которая развивается как реакция на конкретные обстоятельства. Для диагностики важнее сам узнаваемый рисунок симптомов.

Симптомы меланхолической депрессии

У меланхолической депрессии есть узнаваемый набор симптомов, и они редко встречаются по одному. Тоска и душевная боль, утрата радости без реакции на приятное, характерная суточная динамика и телесная заторможенность обычно идут вместе и складываются в целостную, легко узнаваемую на приёме картину. Дальше про каждый из этих симптомов подробнее.

Ангедония без реакции настроения

Ангедония, по-простому говоря, утрата способности радоваться, здесь проявляется почти полностью и часто становится первым симптомом, который замечает сам пациент. Даже сильно желанные события (встреча с близкими, любимое занятие, хорошая новость) вызывают едва заметное и очень короткое облегчение, если вызывают вообще [1]. Этот симптом держится почти весь день и повторяется изо дня в день, поэтому близкие нередко замечают, что человек перестал откликаться на то, что раньше приносило удовольствие.

Это отличается от привычной апатии или простой подавленности, при которых радость снижена, но не исчезает настолько полно и настолько устойчиво. Отличается это и от атипичной депрессии: там ключевая особенность прямо противоположная, настроение реагирует на реальные или ожидаемые хорошие события и способно на время заметно улучшиться при хороших новостях [3]. Меланхолическая и атипичная картины исключают друг друга в пределах одного эпизода, это разные полюса одной шкалы реактивности настроения. Атипичная депрессия с её сохранной реакцией на приятное станет темой отдельной статьи, здесь этого краткого разграничения достаточно.

Тоска и душевная боль

Тоска при этой депрессии не похожа на обычную грусть или подавленное настроение. Это качественно другое, почти телесное переживание, глубокое уныние, отчаяние или ощущение внутренней пустоты [1], которое человек иногда описывает как тяжесть или боль где-то в груди. У большинства людей грусть связана с конкретным поводом и постепенно отступает, когда меняются обстоятельства. Это чувство держится независимо от внешних событий, в этом и состоит её витальный, почти телесный характер. В российских клинических рекомендациях близкий по смыслу оттенок описан через снижение интересов и удовольствия от того, что раньше было важно, и отсутствие обычной реакции на происходящее вокруг [2].

К этому чувству часто добавляются идеи вины и чувство собственной никчёмности: человек чрезмерно и несоразмерно поводу винит себя за прошлые поступки, за то, что стал обузой для близких, иногда за саму болезнь. Оценка будущего при этом сужается и мрачнеет, перспективы кажутся закрытыми, а планы, даже самые краткосрочные, теряют смысл. Эта мрачность не привязана к одной конкретной ситуации. Она общая и устойчивая, и окрашивает почти все мысли о завтрашнем дне. Разговор об этом на приёме помогает врачу отличить обычные опасения за будущее от устойчивой, витальной мрачности меланхолической депрессии, и это разграничение напрямую влияет на выбор тактики помощи.

Утреннее ухудшение и раннее пробуждение

У меланхолической депрессии есть чёткий суточный рисунок. Состояние почти всегда хуже в первой половине дня, тоска, заторможенность и безрадостность ощущаются острее утром, а к вечеру немного отпускают [1] [2]. Разница между утром и вечером бывает настолько заметной, что сам человек или его близкие постепенно подстраивают под неё день, откладывая важные разговоры и дела на вторую половину дня. Этот рисунок настолько устойчив, что сам по себе служит подсказкой для психиатра на приёме.

Пробуждение за два часа и больше до привычного времени тоже входит в число характерных симптомов [1] [2]. Такое нарушение сна встречается у пациентов часто. Человек просыпается затемно, подолгу не может уснуть снова и встречает утро уже уставшим. Нарушения сна, как и нарушения аппетита, здесь часть общей картины: они идут рядом с тоской и заторможенностью и редко встречаются в одиночку.

Психомоторная заторможенность и телесные проявления

Заторможенность здесь встречается часто. Движения, речь и даже мысли замедляются, человеку трудно начать разговор или закончить обычное домашнее дело, которое раньше занимало пару минут. Со стороны это заметно почти всегда, психомоторные нарушения видны и близким, и специалисту на приёме [1].

В части случаев бывает обратное. Вместо заторможенности приходит беспокойное возбуждение, суетливость, невозможность усидеть на месте, тогда говорят уже о тревожно-меланхолическом варианте, о нём отдельно чуть ниже.

К телесным проявлениям добавляется ощутимая тяжесть в теле и заметная потеря веса или аппетита. В российских рекомендациях это уточняется порогом: снижение массы тела на 5% и больше за последний месяц, вместе со снижением аппетита и полового влечения [1] [2].

Окружающие иногда списывают такую заторможенность на лень или дурной характер. На деле перед нами конкретный, наблюдаемый со стороны симптом депрессии. Пациент его не выбирает и простым усилием воли преодолеть не может.

Отличие от похожих расстройств

Тревожно-меланхолический вариант, пожалуй, самый частый повод для путаницы. На фоне тоскливого аффекта у части пациентов на первый план выходит тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, иногда паническая ажитация, тогда как у других преобладает описанная выше заторможенность. Врач видит ту же витальную тоску, то же утреннее ухудшение и раннюю бессонницу, но в тревожной, беспокойной оболочке вместо привычной заторможенности. Отдельного диагноза за этим не стоит, это тот же спецификатор, только с более заметным компонентом беспокойства, который специалист учитывает при выборе лечения.

Вегетативно-соматическая маска встречается так же часто. Депрессия иногда проявляется через тело: сердцебиение, перебои, ком в горле, скачки давления, разные боли без ясной физической причины. Раньше похожую картину массово называли вегетососудистой дистонией, сегодня за похожими жалобами нередко стоит как раз депрессия или тревожное расстройство, и на приёме специалист разбирается, что из этого первично. Пока человек ходит по кардиологам и терапевтам в поисках соматической причины, депрессия остаётся без лечения дольше, чем могла бы.

Отдельно нужно развести меланхолическую депрессию и астению, постоянную усталость, истощаемость и снижение работоспособности без выраженной тоски и суточной динамики. Астения относится к самостоятельным расстройствам, подробно она разобрана в материале про астено-невротический синдром.

Диагностика

Специального анализа или теста, который бы подтверждал меланхолическую депрессию, не существует. Диагностика строится на внимательном расспросе и на том, как специалист складывает отдельные симптомы в общую картину. Поставить диагноз самостоятельно не получится и не стоит пытаться [4].

На приёме врач последовательно уточняет характер тоски, есть ли утрата реакции на приятное, как меняется состояние в течение дня, есть ли раннее пробуждение, насколько выражена заторможенность или, наоборот, беспокойное возбуждение. По отдельности любой из этих признаков мало что говорит, вместе они складываются в узнаваемый рисунок этой депрессии. Суточная динамика здесь особенно ценная подсказка: если человек предсказуемо хуже чувствует себя утром и немного отпускает к вечеру, это довольно специфичный сигнал.

Отдельная задача диагностики: отличить депрессию от вегетативной или соматоформной маски, о которой шла речь выше, и от неврологических или эндокринных причин со схожей картиной, например заболеваний щитовидной железы, которые тоже способны давать заторможенность и упадок сил. Для этого врач при необходимости назначает базовые анализы с целью исключить эти другие возможные причины похожих проявлений.

Лечение меланхолической депрессии

Современное лечение меланхолической депрессии сочетает психотерапию и медикаментозную терапию. Из психотерапевтических методов лучше всего изучены когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия, а сочетание психотерапии с медикаментами по имеющимся данным работает эффективнее, чем каждый метод по отдельности [1]. Психотерапия в этой связке помогает работать с идеями вины и мрачной оценкой будущего, о которых говорилось выше, наряду с общим настроением. Обычно это регулярные встречи с психотерапевтом на протяжении нескольких месяцев. Заторможенность в начале лечения нередко мешает включиться в разговор так активно, как хотелось бы. Это обычная часть процесса: способность к диалогу возвращается по мере того, как отступает сама заторможенность.

Медикаментозная часть лечения опирается на антидепрессант, который подбирает врач, с учётом симптомов, сопутствующих расстройств и уже пройденного лечения, если оно было [1]. Конкретный антидепрессант, его дозу и схему приёма определяет только врач, действовать по чужой схеме или по совету из интернета небезопасно. В первые недели лечение обычно донастраивают, поэтому регулярные визиты к врачу в этот период особенно важны.

Здесь честнее говорить о вероятности постепенного улучшения, чем о мгновенном облегчении. Симптомы при лечении обычно ослабевают постепенно, шаг за шагом: сначала чуть легче становится вечерами, затем подтягивается сон, и дольше всего восстанавливается сама способность радоваться. Гарантировать точный срок или стопроцентный результат никто не может, и к такому обещанию стоит относиться настороженно. Скорость улучшения в разных случаях заметно различается, и это нормально: она зависит от тяжести исходной картины, давности эпизода и того, как быстро подобрана подходящая именно этому человеку схема помощи.

Течение и риски без лечения

Без лечения депрессивный эпизод обычно длится от 6 до 12 месяцев [4]. По некоторым данным, меланхолическая депрессия протекает короче и более эпизодически, чем другие варианты депрессии, хотя это наблюдение опирается на один источник и заслуживает осторожного отношения [1].

У части людей эпизоды повторяются, тогда речь идёт уже о рекуррентном течении, и задача лечения смещается ещё и на снижение риска следующего эпизода, помимо выхода из текущего. Знание собственного суточного рисунка и первых симптомов помогает заметить начало новой депрессии раньше и обратиться за помощью, не дожидаясь, пока состояние станет тяжёлым. На фоне лечения большинство пациентов постепенно отмечают облегчение, в том числе в случаях с тяжёлыми симптомами. Без лечения состояние тоже может со временем смягчиться самостоятельно, но этот путь обычно длиннее и тяжелее. Предсказать заранее, как именно сложится течение у конкретного человека, невозможно, поэтому прогнозы здесь уместно формулировать только через вероятность.

При тяжёлой депрессии иногда появляются мысли об отсутствии смысла жить дальше или о смерти, и в таких случаях важна срочная помощь. Это серьёзный сигнал, с которым не стоит оставаться один на один. Если такие мысли появились у вас или у близкого человека, разумно как можно быстрее обратиться за помощью, в неотложной ситуации можно позвонить на номер 112.

К какому специалисту обратиться

С описанной картиной обращаются к психиатру, при необходимости он подключает психотерапевта для параллельной работы. Узнать паттерн в себе или близком человеке достаточно, чтобы решиться на разговор со специалистом.

Формат приёма вы выбираете по ситуации: очно, онлайн или с выездом врача на дом. Выезд особенно уместен, если заторможенность настолько выражена, что выйти из дома физически трудно. В тяжёлых случаях нужен круглосуточный стационар, в основном при выраженном суицидальном риске или тяжёлой заторможенности, которая требует постоянного наблюдения.

Первая встреча обычно строится как подробная беседа: врач расспрашивает о самочувствии, суточном ритме, сне и аппетите, уточняет, как давно длится состояние и что ему предшествовало. Обращение конфиденциально, это касается и первой консультации, и дальнейшего наблюдения. В клинике «МОСМЕД» приём по направлению психиатрии не требует направления от других специалистов. Записаться на консультацию, очно или онлайн, можно через форму на сайте и разобраться в депрессии вместе со специалистом, не дожидаясь, пока оно станет тяжелее. После первого приёма обычно назначают повторный визит через одну-две недели, чтобы оценить, как организм отвечает на подобранную помощь, и скорректировать её при необходимости.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов