Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство называется рекуррентным по одной причине. Депрессия при нём возвращается, и это закономерность течения заболевания, с которой психиатрия работает десятилетиями и умеет удерживать под длительным наблюдением. Пережитая депрессия и тревога перед её возвратом не превращают болезнь в приговор. Они обозначают тему с понятной клинической логикой, которую можно разобрать по порядку.

Что такое рекуррентное депрессивное расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10 имеет код F33 и определяется одним точным критерием: повторными эпизодами депрессии во времени, не менее двух [1]. Единичный депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство классификация различает по числу обострений, тяжесть здесь роли не играет [1]. Внутри F33 предусмотрены подкоды по степени тяжести депрессии, от лёгкой F33.0 до тяжёлой с психотическими симптомами F33.3, и отдельный код F33.4 для состояния ремиссии [1]. У мужчин диагноз встречается примерно в 6% случаев, у женщин заметно чаще, вплоть до 15% [1]. Эти цифры показывают, что психиатр регулярно встречается с рекуррентным течением депрессии в повседневной практике.

Если депрессия пока была одна, критерии F32 разобраны в материале про депрессивный эпизод. При рекуррентном депрессивном расстройстве важнее другое: что происходит между эпизодами, как заболевание развивается со временем и какая длительная терапия на это отвечает.

Отличие рекуррентной депрессии от единичного эпизода и биполярного расстройства

Рекуррентную депрессию постоянно путают с двумя другими диагнозами. Оба разграничения делает специалист по данным анамнеза, самостоятельно по ощущениям их провести нельзя.

Первая граница проходит с единичным депрессивным эпизодом. Если у пациента подтверждён только один депрессивный эпизод, диагноз остаётся F32. Как только подтверждается новый депрессивный эпизод, отделённый периодом улучшения, диагноз меняется на рекуррентное депрессивное расстройство [1]. Граница проходит по количеству обострений и не связана с тем, насколько тяжело было в каждый отдельный момент.

Вторая граница проходит с биполярным расстройством. Ключевым признаком здесь становится наличие в истории хотя бы одного маниакального или гипоманиакального эпизода, периода необычно приподнятого настроения, ускоренного мышления и сниженной потребности во сне. Если такой период подтверждается, диагноз смещается в сторону биполярного расстройства, чья логика течения и терапии заметно отличается от рекуррентной депрессии, подробности собраны в материале «Биполярное аффективное расстройство» этого раздела. Различить эти два состояния по одним текущим жалобам сложно даже специалисту, решающим инструментом здесь остаётся анамнез.

Подход к длительному наблюдению при рекуррентной депрессии и при биполярном расстройстве не совпадает, поэтому уточнение анамнеза в начале работы с психиатром задаёт рабочую основу всего дальнейшего плана.

Симптомы и степень тяжести рекуррентной депрессии

Симптомы рекуррентного депрессивного расстройства те же, что и при первом эпизоде: проявления депрессии начинаются с устойчивого снижения настроения, утраты интереса и удовольствия от привычных занятий, изменений сна и аппетита, трудностей с концентрацией внимания, быстрой утомляемости, снижения самооценки.

Среди возможных симптомов встречаются и суицидальные мысли, мысли о нежелании жить. Само по себе упоминание такой мысли в клинической картине не означает непосредственной опасности, но если мысль переходит в намерение причинить себе вред прямо сейчас, это повод для немедленного обращения за экстренной помощью по номеру 112 без ожидания планового визита к врачу.

Степень тяжести депрессии при рекуррентном расстройстве оценивают по той же трёхступенчатой шкале: лёгкая, средняя и тяжёлая, причём депрессия тяжёлой степени может сопровождаться появлением психотических симптомов, таких как бред или галлюцинации [1]. Для специалиста это рабочий инструмент: он сравнивает тяжесть обострений у одного пациента и видит общую динамику заболевания между эпизодами депрессии.

Течение рекуррентного депрессивного расстройства

Рекуррентное депрессивное расстройство раскрывается во времени: сколько раз возвращается депрессивный эпизод, насколько полно пациент восстанавливается между эпизодами и как меняется этот ритм без длительного наблюдения.

Число и частота депрессивных эпизодов

Диагноз рекуррентного расстройства строится на счёте депрессивных эпизодов: лишь повторение переводит историю болезни из F32 в категорию F33 [1]. Дальше число депрессивных эпизодов продолжает иметь значение. У одного пациента за всю жизнь их может быть два с большим перерывом, у другого заметно больше, с более сжатыми промежутками. Общей формулы, которая заранее предсказала бы течение у конкретного человека, не существует. Обобщённые цифры описывают статистику по группам, не личный прогноз для отдельного случая.

Частота депрессивных эпизодов клинически значима не меньше их общего числа. Вместе с длительностью светлых промежутков она определяет, насколько плотным должно быть последующее наблюдение. Значение имеет и число эпизодов в прошлом, и темп, с которым они возникают: если между ними проходят недели, а не годы, заболевание развивается активнее.

Ремиссия при депрессивном расстройстве

Между депрессивными эпизодами состояние не обязательно возвращается к исходному уровню. Клинически различают полную и частичную ремиссию. Полной ремиссией считают отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении шести месяцев подряд [1]. Частичная ремиссия означает, что острые проявления депрессии прошли, но часть депрессивной симптоматики, чаще всего сниженный фон настроения, тревожность или нарушения сна, сохраняются в приглушённом виде. На приёме такую неполноту легко упустить, если ограничиться общим вопросом о самочувствии. Более надёжный ориентир: несколько конкретных вопросов, вернулся ли сон к обычному ритму, восстановился ли интерес к работе и повседневным делам, ушла ли тревожность, которая обычно сопровождает угасающую депрессию.

Это различие не формальность. Частичная ремиссия оставляет заболевание в более активной фазе, чем принято считать, и чаще связана с быстрым возвратом симптомов, вплоть до хронического течения. Оценить глубину ремиссии самостоятельно сложно, потому что частичные остаточные симптомы легко списать на усталость или обстоятельства. На приёме эту оценку строят на структурированном разговоре о симптомах за последние месяцы, а её результат во многом определяет дальнейший разговор о факторах риска повторной депрессии.

Риск учащения обострений

Ряд наблюдений в психиатрии складывается в рабочую модель, которую иногда называют гипотезой киндлинга. Она предполагает, что каждый перенесённый депрессивный эпизод оставляет после себя клинический след и длительные нейробиологические изменения, слегка повышающие уязвимость к следующему [2]. Из этой же модели следует вторая закономерность: первые депрессивные эпизоды чаще запускаются выраженным стрессом, более поздние возникают при слабом стрессе или вовсе без явного повода [2].

Важно понимать статус этого наблюдения. Это гипотеза, рабочая модель для объяснения имеющихся данных. Окончательно доказанным механизмом она пока не считается, и источники, которые её обсуждают, прямо оговаривают неоднородность доказательств [2]. Даже в рамках этой модели закономерность не означает необратимости: поздние эпизоды по-прежнему поддаются лечению теми же методами [2].

Практический смысл этих наблюдений для пациента с хроническим заболеванием прикладной. Раз вероятность учащения реальна, ответом становится протяжённое лечение заболевания. Она нацелена на снижение вероятности следующей депрессии, наряду с купированием уже начавшейся.

Причины рекуррентной депрессии и факторы риска

Причины рекуррентной депрессии складываются из факторов, которые повышают вероятность повтора у пациента, уже пережившего хотя бы одно обострение.

Неполная ремиссия и возраст начала

Первым значимым фактором становится качество выхода из предыдущего депрессивного эпизода. Если эпизод завершился частичной ремиссией, с сохранением остаточных симптомов, вероятность нового депрессивного эпизода выше, чем при полном восстановлении [3]. Логика здесь простая: остаточные проявления означают, что процесс не завершён до конца, и организму физиологически легче вернуться к уже частично активному состоянию, чем начинать заново.

Вторым фактором становится возраст начала заболевания. Когда первый депрессивный эпизод пришёлся на молодой возраст, дальнейшее течение статистически чаще оказывается более рецидивирующим [3]. Оба фактора работают как статистический ориентир при планировании длительности наблюдения за заболеванием. Ни один из них не определяет судьбу конкретного человека заранее. На практике оба фактора нередко складываются вместе: чем моложе был пациент при первом обострении и чем менее полным было восстановление после него, тем внимательнее планируется длительность последующего наблюдения.

Наследственность и биологические механизмы

Предрасположенность к депрессии и её повторам складывается из взаимодействия наследственных факторов и работы нейромедиаторных систем мозга, в первую очередь серотониновой, норадреналиновой и дофаминовой [3]. У близких родственников первой степени, родителей, детей, родных братьев и сестёр человека с депрессией, риск развития расстройства примерно втрое выше, чем в общей популяции [3]. Наследственная предрасположенность отражает лишь повышенную статистическую вероятность. Она реализуется только вместе с другими факторами, средовыми и психологическими, и не работает как готовый сценарий болезни для каждого члена семьи.

Термин «биологическая предрасположенность» на практике означает, что у части людей регуляция настроения работает менее устойчиво к нагрузке. Повторная депрессия здесь не имеет отношения к характеру или силе воли, и объяснять его так значит подменять биологию моралью. Отвечает ему лечение, направленное на восстановление этой устойчивости.

Психотравмирующие события как триггер

Стрессовые и психотравмирующие события, тяжёлая утрата, продолжительный конфликт, резкие перемены в жизни, остаются типичным триггером новой депрессии у предрасположенного человека, особенно на ранних этапах течения расстройства [4]. При этом далеко не любой стресс у пациента с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) обязательно вызовет рецидив.

Триггер запускает депрессию только при наличии предрасположенности, о которой шла речь выше, и не действует как самостоятельная причина в отрыве от неё. Понимание этой роли стресса практично. Оно объясняет, почему в длительном наблюдении наряду с терапией важное место занимают разговор о нагрузке, социальной поддержке, режиме дня и конкретных способах справляться со сложными периодами жизни, прежде чем накопленный стресс успеет сыграть роль спускового крючка.

Диагностика рекуррентного депрессивного расстройства

Диагностика рекуррентного депрессивного расстройства устроена так же, как при единичном депрессивном эпизоде, но у неё есть дополнительный обязательный шаг, без которого диагноз F33 поставить нельзя.

Клинические критерии и история болезни

Этот шаг заключается в подтверждении клинических критериев по данным анамнеза: депрессивные эпизоды должны повторяться [1]. Врач подробно расспрашивает не только о текущем состоянии, но и о прошлых периодах снижения настроения, их длительности, о том, что помогало тогда, и насколько полным было восстановление между ними. Без этой ретроспективы даже выраженный депрессивный эпизод формально остаётся единичным. Признаки рекуррентного депрессивного расстройства проявляются именно в истории болезни, тяжесть сегодняшнего состояния здесь вторична.

Осмотр и лабораторные исследования

Дальше диагностика включает общий осмотр и, при необходимости, лабораторные исследования. Специфического анализа крови или снимка мозга, которые сами по себе подтверждали бы депрессию, не существует [3]. Такие обследования нужны для другой задачи, исключения соматических причин со сходными проявлениями, например заболеваний щитовидной железы или дефицита витаминов, которые тоже способны снижать настроение и энергию.

Шкалы оценки тяжести депрессивного расстройства

Для оценки степени тяжести депрессии используют стандартизированные шкалы. Это рабочий инструмент, который структурирует разговор и позволяет отслеживать динамику от визита к визиту, не самостоятельный способ поставить диагноз без очной консультации. Такие шкалы обычно построены на структурированных вопросах о сне, аппетите, энергии, концентрации и настроении за определённый период. Их удобно повторять на разных визитах, чтобы сравнивать динамику во времени.

Лечение рекуррентного депрессивного расстройства

Лечение рекуррентного депрессивного расстройства в целом совпадает с лечением единичной депрессии. Меняется подход, когда обострение уже не первое.

Медикаментозная терапия и психотерапия

Основу лечения рекуррентного депрессивного расстройства составляют медикаментозное лечение и психотерапия, включая когнитивно-поведенческую. Конкретный препарат, его дозу и схему приёма подбирают индивидуально, с учётом состояния и истории болезни, поэтому в статье они намеренно не называются. Каждый из двух методов способен облегчить симптомы сам по себе, но их сочетание связано с заметно более высокой долей улучшения, чем один метод в отдельности [3].

Опора на историю предыдущего лечения

Набор методов лечения почти не меняется от первой депрессии к повторной. Меняется то, как их выбирают. При рекуррентном расстройстве решение опирается на историю предыдущего лечения: что уже применялось, насколько это помогло, были ли побочные эффекты и как быстро наступало улучшение. Такая преемственность наблюдения экономит время и позволяет не повторять уже неудачную тактику при каждом новом обострении. Она же становится основой для следующей, более длительной задачи, которая заключается в том, чтобы удержать достигнутое улучшение и снизить риск новой депрессии в будущем.

Методы психотерапии при рекуррентной депрессии

Отдельная задача психотерапии при повторном течении состоит в том, чтобы разобрать вместе с пациентом закономерности его собственных депрессивных эпизодов, какие мысли, ситуации или изменения в поведении обычно предшествовали обострению. Это практическое дополнение к медикаментозному лечению, напрямую связанное с психообразованием и распознаванием ранних признаков, о котором пойдёт речь дальше.

Противорецидивная терапия рекуррентного расстройства

Здесь начинается ответ на вопрос, который тревожит почти каждого, кто уже пережил депрессию: что делать, чтобы снизить риск следующей. Длительная противорецидивная терапия даёт практический способ на него ответить.

Длительность поддерживающей терапии

При единичном депрессивном эпизоде поддерживающую терапию обычно продолжают некоторое время после исчезновения симптомов, а затем постепенно завершают под наблюдением. При рекуррентном расстройстве логика меняется. Поддерживающая фаза продолжается заметно дольше, потому что цель смещается с купирования одного обострения на снижение риска следующего.

Российские клинические рекомендации описывают лечение как трёхэтапный процесс, восходящий к работе исследователя D.J. Kupfer: купирующая терапия, устраняющая острые симптомы, продолженная стабилизирующая терапия, закрепляющая результат, и собственно длительная противорецидивная терапия [1]. Для этого последнего этапа те же рекомендации прямо называют ориентир: всем пациентам с рекуррентным расстройством для предотвращения повторной депрессии рекомендовано непрерывное применение поддерживающей фармакотерапии длительностью не менее 3–5 лет, в дозах, которые уже показали эффективность на этапе купирования и стабилизации [1]. Это стандартный ориентир именно для рекуррентного течения. Выбор конкретной стратегии внутри этого срока опирается на общую картину течения расстройства у конкретного человека: число перенесённых депрессий, тяжесть предыдущих обострений и то, насколько устойчивой была ремиссия между ними, при более благоприятном течении (нечастые и нетяжёлые обострения) специалист может рассмотреть более короткий срок с ранним возобновлением терапии при первых симптомах новой депрессии [1]. Отдельно от российских рекомендаций, зарубежные клинические руководства для депрессии в целом ориентируют на срок от 6 до 12 месяцев после купирования депрессии, с продлением до 2 лет и более при факторах риска рецидива [5], но именно для рекуррентного течения российский источник указывает более протяжённый стандартный срок.

Конкретные сроки в каждом случае определяет лечащий психиатр, учитывая число и тяжесть перенесённых обострений.

Психообразование и ранние признаки обострения

Помимо медикаментозной поддержки, в длительное наблюдение входит психообразование, то есть структурированное знакомство с тем, как именно протекает расстройство у конкретного человека: какие были первые симптомы предыдущих эпизодов, что им предшествовало, какие обстоятельства повторялись. Это знание превращает расстройство из чего-то непредсказуемого в процесс с узнаваемыми сигналами.

Ранние признаки надвигающегося обострения обычно похожи на первые лёгкие сдвиги: меняется сон, снижается или, наоборот, растёт аппетит, падает энергия, ослабевает интерес к обычным делам и людям [5]. Распознавание этих сигналов самим человеком и его близкими остаётся признанным элементом долгосрочной стратегии профилактики рецидива наряду с поддерживающей терапией [5]. Чем раньше замечены такие сдвиги, тем раньше можно скорректировать наблюдение, не дожидаясь развития полноценной депрессии.

Эта работа не требует тревожного самонаблюдения за каждым колебанием настроения. Речь о спокойном знании собственной картины течения, которое обсуждается на плановых визитах. Такое знание не требует медицинского образования. Достаточно нескольких конкретных ориентиров, которые заранее обсуждаются на приёме и потом легко сравнить с текущим самочувствием.

Приверженность лечению и профилактика рецидива

Приверженность лечению, то есть последовательное соблюдение рекомендованной схемы и полного срока, один из немногих факторов рецидива, на который человек может влиять напрямую. Эффект хорошо измерим: без поддерживающей терапии в первые полгода после исчезновения симптомов риск нового обострения в среднем достигает 50%, тогда как адекватная по срокам и дозе фармакотерапия снижает этот риск до 10% [1].

Прерывание лечения раньше срока, даже при хорошем самочувствии, самая частая управляемая причина новой депрессии. Самочувствие обычно улучшается быстрее, чем завершается сама биологическая перестройка, на которую рассчитана поддерживающая фаза, и ранняя отмена застаёт этот процесс на середине.

В длительное наблюдение отдельной частью входят реабилитация и восстановление привычного уровня функционирования, работы, отношений, повседневной активности. Она идёт параллельно с медикаментозной частью, и её темп индивидуален.

Прогноз при рекуррентном депрессивном расстройстве

Честный ответ о прогнозе не укладывается в одну фразу об излечении. Дело в другом масштабе времени, которым стоит измерять результат. Без лечения расстройство обычно не проходит быстро само по себе [3]. Даже при доступном лечении почти половина пациентов не отвечает на первый назначенный препарат, а полная ремиссия достигается не так часто, как хотелось бы. Обычно это означает пересмотр тактики лечения, подбор другой схемы или комбинации методов [3].

Самое тяжёлое из возможных осложнений рекуррентного депрессивного расстройства связано с суицидом: депрессия входит в число состояний, способных до него довести. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2021 году во всём мире от суицида погибло около 727 тысяч человек [6]. Это глобальная популяционная статистика, она не описывает индивидуальный прогноз конкретного человека. Снижают эту угрозу именно те меры, о которых шла речь выше: своевременное лечение депрессии, длительное наблюдение и приверженность терапии. При прямой угрозе жизни нужно немедленно звонить 112.

При регулярном длительном наблюдении течение расстройства управляемо. Управляемость означает устойчивую стабильность, которую удаётся удерживать благодаря постоянной работе со специалистом. На практике это означает, что периоды ухудшения не застигают врасплох. Их видно заранее по знакомым сигналам, и реакция на них становится частью привычного маршрута наблюдения. Заранее гарантировать конкретный срок или окончательный результат никто не может. Ответ на тревогу о повторении лежит в самой возможности управлять течением год за годом с помощью длительной терапии.

Когда обратиться к психиатру

Основным специалистом для длительного наблюдения при рекуррентном расстройстве остаётся психиатр. При необходимости в план включается психотерапевт, чаще всего для работы над теми установками и реакциями, которые психообразование не полностью закрывает. Конкретное сочетание специалистов определяется на приёме, исходя из истории болезни и текущего состояния. Первичную оценку и подбор длительной терапии проводят на очном приёме, а плановое наблюдение при устойчивом состоянии можно вести и онлайн.

Сама встреча с психиатром обычно устроена так. Первый приём проходит в клинике или, если выйти из дома трудно, с выездом врача на дом. Врач подробно расспрашивает о текущих симптомах и истории прошлых депрессивных эпизодов, оценивает их по стандартным критериям и обсуждает дальнейший план наблюдения. От пациента при этом не требуется заранее самостоятельно формулировать диагноз, разбираться в классификации F32 и F33 или готовить письменную историю болезни, специалист выстраивает разговор сам, опираясь на профессиональные вопросы.

Обращение к психиатру при повторной депрессии не говорит о более серьёзной проблеме. Это возможность точнее выстроить наблюдение с учётом уже накопленной истории болезни. Клиника «МОСМЕД» ведёт приём по направлению психиатрии очно и онлайн, при необходимости с выездом врача на дом. При тяжёлой депрессии с психотическими симптомами или высоким суицидальным риском возможно лечение в стационаре клиники, вопрос о нём решается по показаниям. Записаться на консультацию можно через форму на сайте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов