Алиментарное ожирение, его причины, механизм развития, симптомы и лечение

Алиментарное ожирение представляет собой хроническое заболевание, при котором жировая ткань накапливается из-за того, что энергии с пищей поступает больше, чем организм тратит. Всемирная организация здравоохранения относит ожирение к хроническим рецидивирующим болезням, которые возникают из взаимодействия генетики, работы мозга, пищевого поведения и окружающей среды [1]. Поэтому разбираться приходится и с обменом веществ, и с тем, как и почему человек ест: от этого зависит, к какому специалисту идти и как оценивать риски для здоровья.

Что такое алиментарное ожирение

Алиментарным ожирением называют форму заболевания, при которой основная причина лишнего веса связана с питанием и образом жизни. Слово «алиментарный» означает «связанный с питанием». Действующие клинические рекомендации Минздрава России «Ожирение» 2024 года описывают ожирение как хроническое заболевание с избыточным накоплением жировой ткани, представляющим угрозу здоровью [2]. По происхождению рекомендации выделяют первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение и вторичное, или симптоматическое [2].

Выражение «алиментарно-конституциональное ожирение» широко используется в отечественной медицине как общепринятое название той же первичной формы. Первая часть указывает на роль питания, вторая на врождённую склонность организма к накоплению жира. В МКБ-10 этой форме соответствует код E66.0, ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов [2]. В МКБ-11 ожирение описано как хроническое сложное заболевание с избытком жировой ткани под кодом 5B81 [3], а ближайший аналог E66.0 находится в подрубрике 5B81.0, ожирение вследствие энергетического дисбаланса [4].

Вторичное ожирение отличается от алиментарного тем, что у лишнего веса удаётся выявить одну главную причину [1]. Поэтому эндокринолог в первую очередь исключает следующие состояния:

• эндокринные заболевания;
• побочное действие лекарств;
• генетические синдромы, включая моногенные формы;
• длительную обездвиженность и последствия медицинских вмешательств.

Если вес заметно растёт на фоне приёма препаратов, назначенных психиатром, это повод обсудить лечение с лечащим врачом, не отменяя лекарство самостоятельно.

По оценке ВОЗ, в 2022 году избыточную массу тела имели 2,5 млрд взрослых, из них 890 млн жили с ожирением [1]. Согласно прогнозу исследования глобального бремени болезней, к 2050 году число взрослых с избыточной массой и ожирением может достичь 3,8 млрд, то есть больше половины взрослых жителей планеты [5].

Почему развивается лишний вес

Энергетический баланс и гормоны насыщения

Основа развития алиментарного ожирения проста в формулировке и сложна в реальности: энергии, то есть калорий, с пищей поступает в организм больше, чем расходуется на физическую активность и жизнедеятельность [1]. Клинические рекомендации называют главными факторами потребление высококалорийной пищи, увеличение порций, нарушенный ритм приёма пищи, низкую физическую активность, хронический стресс и расстройства пищевого поведения [2]. Со временем эти факторы меняют саму жировую ткань. Жировые клетки, адипоциты, увеличиваются в размере и числе, а в ткани развивается хроническое воспаление [2]. Меняется и секреторная функция жировой ткани, а само воспаление, по данным рекомендаций, лежит в основе инсулинорезистентности [2].

Аппетит регулируют гормоны. Грелин, который часто называют гормоном голода, стимулирует аппетит и потребление пищи, а лептин, гормон сытости, вырабатывается жировой тканью и подавляет аппетит [6]. При избыточной массе тела нередко формируется лептинорезистентность, то есть невосприимчивость к лептину: гормона в крови много, но мозг почти не получает сигнала насыщения [6]. Для человека это имеет прямое следствие. Сигнал сытости в этом случае может приходить слабее, поэтому попытки сдерживать аппетит одним усилием воли нередко приводят к срыву, пока регуляция голода и насыщения остаётся нарушенной.

Наследственность и семейная среда

Наследственность задаёт лишь склонность к набору веса. По данным систематического обзора, вклад генов в различия ИМТ между людьми в близнецовых исследованиях оценивается от 0,47 до 0,90, в семейных исследованиях эта оценка ниже [7]. Эти цифры описывают популяцию, а риск конкретного человека по ним не вычисляется. Клинические рекомендации подчёркивают, что генетическая, то есть наследственная, предрасположенность реализуется через образ жизни и питание [2].

Пищевой стереотип, то есть привычный способ есть, формируется в семье задолго до того, как человек начинает выбирать еду сам, и обычно усваивается ещё в детстве. Систематический обзор 2024 года показал, что жёсткий родительский контроль сладких продуктов связан с более нездоровым пищевым поведением детей в дальнейшем, тогда как понятная структура и баланс дают лучшие результаты [8]. Свою роль играет и сон. Метаанализ 2024 года связал короткий сон с немного более высоким риском абдоминального ожирения, относительный риск составил 1,08 [9].

Причины алиментарного ожирения действуют вместе и усиливают друг друга. Отсюда практический вывод: лечение затрагивает и питание, и движение, и сон, и эмоциональные причины еды, потому что работа с одним фактором оставляет остальные без изменений.

Степени по индексу массы тела и окружность талии

Для оценки степени ожирения по индексу массы тела (ИМТ) массу в килограммах делят на квадрат роста в метрах [1]. ИМТ является косвенным показателем количества жира в организме и бывает неточен у людей с развитой мускулатурой и у пожилых, у которых мышечная масса снижена [1]. По классификации ожирения, которую приводят российские рекомендации 2024 года, градации выглядят так [2]:

ВОЗ также считает избыточной массой ИМТ от 25, а ожирением ИМТ от 30 [1]. В МКБ-11 выделяются степени тяжести ожирения у взрослых [3]. Ожирение III степени называют также морбидным ожирением [2].

Значение имеет и то, где откладывается жир, и по этому признаку выделяют два типа ожирения. При абдоминальном, или андроидном, типе накопление жира идёт в области живота и вокруг внутренних органов, при гиноидном преимущественно на бёдрах и ягодицах. Окружность талии является косвенным признаком внутреннего, висцерального жира [2]. По российским рекомендациям абдоминальное ожирение диагностируют при окружности талии от 94 см у мужчин и от 80 см у небеременных женщин европеоидной расы [2].

Комиссия журнала Lancet в 2025 году предложила разделять клиническое ожирение, при котором избыток жира уже нарушает работу органов, и доклиническое, при котором функции сохранены, но риск болезней повышен [10]. Комиссия рекомендует подтверждать избыток жира не только ИМТ, но и измерением талии или другими показателями [10]. Это предложение международных экспертов, а российский стандарт пока опирается на ИМТ и окружность талии.

Симптомы и последствия алиментарного ожирения для здоровья

Помимо увеличения массы тела и объёма талии, могут появляться повышенное артериальное давление, головные боли, потливость, одышка при нагрузке и храп во сне, и рекомендации связывают эти жалобы с заболеваниями, которые сопровождают ожирение [2]. Многие из этих проявлений нередко списывают на возраст или усталость, и поводом обратиться к врачу становятся уже осложнения.

Клинические рекомендации называют ожирение основным фактором риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [2]. По оценке, которую приводит ВОЗ, в 2021 году ИМТ выше оптимального стал причиной около 3,7 млн смертей от неинфекционных заболеваний, включая сердечно-сосудистые, диабет, онкологические и хронические заболевания органов дыхания [1]. К состояниям, связанным с ожирением, рекомендации относят также артериальную гипертензию и атеросклероз, дислипидемию с повышенным уровнем холестерина, нарушения углеводного обмена, неалкогольную жировую болезнь печени, то есть жировой гепатоз, остеоартрозы и синдром обструктивного апноэ сна [2]. Сочетание абдоминального ожирения с такими нарушениями обмена веществ часто называют метаболическим синдромом. Вопросы диабета и обмена веществ решает эндокринолог или терапевт. У болезни есть и психологическая сторона, и она тоже влияет на её течение.

Пищевое поведение и психология переедания

Пищевое поведение описывает, как и по какой причине человек ест. При алиментарном ожирении его нарушения выражены в той или иной степени, от отдельных эпизодов переедания до расстройства, требующего лечения. Метаанализ 2025 года, объединивший исследования взрослых, которые обращались за лечением ожирения, показал по самоотчёту умеренные приступы переедания у 26% пациентов и тяжёлые у 12% [11]. Для врача это означает, что вопрос о том, как человек ест, так же важен, как вопрос о том, что он ест.

Эмоциональное переедание

Эмоциональным называют переедание, при котором еда является способом снизить тревогу, скуку, раздражение или напряжение. Многие люди замечают, что после еды неприятное чувство ненадолго ослабевает, и такое облегчение может подталкивать снова тянуться к еде в следующий трудный момент. Если еда остаётся главным способом справиться с эмоциями, одни ограничения в питании эту потребность не снимают, и поэтому работа с эмоциями становится частью лечения.

Еда в ответ на внешние сигналы

Внешне обусловленное, или экстернальное, переедание возникает в ответ на вид и запах пищи, её доступность, праздничный повод или компанию. Типичный пример выглядит так: человек не голоден, но съедает угощение на рабочей встрече, потому что оно стоит на столе и его едят остальные. Такая еда часто проходит незамеченной и почти не запоминается, поэтому её трудно учесть самостоятельно.

Синдром ночной еды

При синдроме ночной еды значительная часть пищи приходится на вечер и ночь, иногда с пробуждениями ради еды. Обзор 2022 года относит его к недостаточно изученным расстройствам пищевого поведения и отмечает, что связь синдрома с ИМТ по данным исследований неоднозначна [12].

Почему строгие диеты приводят к срывам

Многие пациенты описывают один и тот же круг: жёсткое ограничение, усиление голода и мыслей о еде, срыв, чувство вины и новое ограничение. Модель ограничения предполагает, что сознательное ограничение еды само провоцирует приступы переедания [13]. Данные по этому вопросу неоднородны, и причинная связь не доказана, однако обзор 2024 года нашёл указания на то, что эмоциональное состояние и ограничения в питании взаимодействуют в развитии приступов [13]. Поэтому строгая кратковременная диета без работы с эмоциональными причинами еды не решает задачу лечения. Если срывы сопровождаются попытками избавиться от съеденного, это уже другой круг проблем, о котором подробно рассказано в материале о булимии.

Дневник питания и эмоций как метод самонаблюдения помогает увидеть эту закономерность. Врач расспрашивает, что происходило перед приёмом пищи, какое было чувство, был ли голод, возникало ли ощущение потери контроля и как часто случаются срывы.

Чем переедание отличается от компульсивного переедания

Компульсивное переедание является самостоятельным расстройством пищевого поведения. По критериям DSM-5-TR оно определяется следующими признаками [14]:

• эпизоды, когда за короткое время съедается заметно больше, чем съело бы большинство людей;
• ощущение потери контроля над едой во время эпизода;
• не менее трёх сопутствующих признаков из пяти: еда быстрее обычного, до неприятного переполнения, без голода, в одиночестве из-за стыда, с отвращением к себе после;
• эпизоды в среднем не реже раза в неделю в течение трёх месяцев;
• выраженный дистресс, то есть тяжёлое переживание из-за приступов;
• отсутствие регулярного компенсаторного поведения, например рвоты.

Компульсивное переедание чаще всего встречается у людей с избыточной массой тела или ожирением, а в некоторых программах снижения веса его выявляют у 17–27% пациентов [14]. По данным метаанализа 2025 года, при клиническом интервью оно обнаруживается у 14% взрослых, обращающихся за лечением ожирения [11]. Эта цифра относится к пациентам, пришедшим лечиться, и на всех людей с ожирением не переносится.

Алиментарное ожирение само по себе расстройством пищевого поведения не является, но компульсивное переедание может его сопровождать. Различает их потеря контроля вместе с тяжёлым переживанием, и само расстройство протекает отдельными эпизодами [14]. Подробнее о связи компульсивного переедания и лишнего веса рассказано в статье о расстройствах пищевого поведения. Практическое значение различия велико: при компульсивном переедании врач планирует лечение с опорой на психотерапию пищевого поведения, а жёсткие ограничения на этом этапе могут поддерживать срывы.

Связь алиментарного ожирения с депрессией, тревогой и стигмой веса

Связь ожирения с депрессией двусторонняя. Метаанализ лонгитюдных исследований показал, что ожирение повышает шансы развития депрессии в 1,55 раза, а депрессия повышает шансы развития ожирения в 1,58 раза [15]. Стресс и сниженное настроение нередко приводят к эмоциональному перееданию, а лишний вес и недовольство телом в свою очередь ухудшают настроение. Тревога часто проявляется избеганием ситуаций, где обсуждают внешность, и человек может подолгу откладывать занятия спортом и врачебные осмотры.

Стигмой веса называют предвзятое и осуждающее отношение к людям с лишним весом. Систематический обзор 2024 года, включивший 242 работы, показал, что более выраженная стигма устойчиво связана с более выраженными нарушениями пищевого поведения [16]. Особенно тяжело действует интернализованная стигма, когда человек принимает осуждение и начинает думать о себе так же. По данным метаанализа, она связана с худшим психическим здоровьем и, по предварительным данным, с меньшим снижением веса в дальнейшем [17]. Так складывается замкнутый круг, в котором стыд усиливает напряжение, а еда, снимая напряжение, снова добавляет стыда. Международный консенсус экспертов отмечает, что стигма причиняет физический и психологический вред, а люди с ожирением из-за неё реже получают адекватную помощь [18].

Как ставят диагноз и к какому врачу идти

Диагностика алиментарного ожирения начинается с измерений: врач измеряет рост, массу тела, окружность талии и артериальное давление и рассчитывает ИМТ. Какие анализы нужны дальше, решает эндокринолог или терапевт. Его задача состоит в том, чтобы найти осложнения и исключить вторичное ожирение. Обычно лабораторная диагностика включает биохимический анализ крови с уровнем глюкозы натощак и показателями липидного обмена, включая холестерин. Гормональные анализы нужны, чтобы исключить эндокринные причины, и рекомендации советуют всем пациентам определять уровень тиреотропного гормона и пролактина в крови [2]. Отдельно исключают гиперкортицизм, то есть избыток кортизола, характерный для синдрома Кушинга, например по уровню свободного кортизола в моче или в слюне [2].

Маршрут обычно включает нескольких специалистов:

• терапевт проводит первичную оценку и направляет к профильным врачам;
• эндокринолог исключает эндокринное ожирение и лечит нарушения обмена веществ;
• диетолог помогает перестроить рацион без крайних ограничений;
• психиатр или психотерапевт оценивает пищевое поведение и эмоциональное состояние;
• медицинский психолог помогает разобраться в эмоциональных причинах еды.

Российские клинические рекомендации советуют консультацию психиатра или психотерапевта, специализирующегося на соматических заболеваниях и психосоматических расстройствах, всем пациентам с ожирением после исключения вторичных причин [2]. Особенно важна такая консультация при следующих признаках:

• эпизоды потери контроля над едой;
• еда как основной способ справиться с тревогой, скукой, обидой или одиночеством;
• сниженное настроение и тревога, держащиеся неделями;
• повторяющиеся срывы после каждой диеты;
• выраженный стыд за тело и избегание людей.

Ожирение у детей и подростков оценивает педиатр, который при необходимости направляет к детскому эндокринологу.

Лечение алиментарного ожирения

Выбор лечения зависит от степени ожирения с её осложнениями и от особенностей пищевого поведения, и тактику определяет врач.

Основным методом лечения алиментарного ожирения российские рекомендации называют модификацию образа жизни, к которой на ранней стадии может добавляться интенсивная поведенческая терапия [2]. Изменение рациона и физической активности вводится постепенно и рассчитано на годы. Речь идёт о регулярном режиме питания и посильной физической нагрузке, которые человек способен сохранять долго, без жёстких кратковременных ограничений. Рекомендации делают ставку на сбалансированное питание с распределением рациона на несколько приёмов пищи в течение дня, то есть на дробное питание [2].

Если в основе переедания лежат эмоции, следующим решением становится психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает увидеть связь между переживаниями и едой и постепенно изменить её. На сессиях пациент учится вести самонаблюдение, распознавать ситуации, которые провоцируют переедание, заранее планировать действия на случай срыва и находить другие способы справиться с напряжением. По данным метаанализа 34 исследований, вмешательства, направленные на эмоциональное переедание, уменьшают его, а наиболее перспективной из них выглядит КПТ; влияние на массу тела при этом небольшое [19]. Метаанализ 2025 года показал, что к концу поведенческой программы снижения веса неконтролируемое и внешне обусловленное переедание уменьшается, тогда как влияния на эмоциональное переедание не обнаружено [20]. Отсюда следует вывод: при эмоциональном переедании общей программы снижения веса может быть недостаточно, и нужна прицельная психотерапевтическая работа.

Лекарственное лечение алиментарного ожирения назначает и контролирует лечащий врач. Российские рекомендации 2024 года называют зарегистрированные в стране препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид, комбинацию сибутрамина с метформином и семаглутид [2]. Лираглутид и семаглутид относятся к агонистам рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГЛП-1), которые усиливают насыщение и ослабляют голод [2]. Препараты рекомендованы при ИМТ от 30 или от 27 при факторах риска и сопутствующих заболеваниях, а решение о назначении и контроль лечения остаются за врачом [2]. Обычно их добавляют, если немедикаментозные методы лечения не дали значимого снижения веса, а при осложнениях назначают сразу вместе с ним [2]. Для психиатрической практики важно, что лираглутид, по тем же рекомендациям, противопоказан при тяжёлой депрессии и суицидальных мыслях или поведении, в том числе в прошлом [2]. Биологически активные добавки для лечения ожирения рекомендации не советуют из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности [2].

Агонисты рецептора ГЛП-1 изучают и при компульсивном переедании. Первые данные, обобщённые в систематическом обзоре 2024 года, указывают на уменьшение частоты приступов, однако крупных слепых плацебо-контролируемых исследований пока нет [21]. Метаанализ 25 рандомизированных исследований 2026 года показал умеренное уменьшение приступов переедания и эмоционального переедания, одновременно с ростом пищевой сдержанности, при этом у всех включённых работ авторы отметили высокий или неясный риск систематической ошибки [22]. В ретроспективном исследовании 2026 года у взрослых с ожирением III степени лечение агонистами ГЛП-1 в течение года не ухудшило показателей риска расстройств пищевого поведения и психологического дистресса [23]. Эти данные обнадёживают, но остаются предварительными, и для окончательных выводов нужны строгие клинические исследования [21].

Бариатрическую операцию рассматривают по строгим показаниям, решение о ней принимают эндокринолог и хирург. При показаниях к операции рекомендации советуют консультацию психиатра для исключения противопоказаний [2]. После операции рекомендовано регулярное наблюдение у эндокринолога, хирурга, психотерапевта или психиатра. Американское общество метаболической и бариатрической хирургии также считает, что специалисты по психическому здоровью должны участвовать в оценке пациента до операции и в сопровождении после неё [24].

Профилактика и роль семьи

Профилактика алиментарного ожирения начинается в семье, где формируются пищевые привычки. Детям помогает понятная структура питания без жёсткого контроля сладких продуктов [8].

Для взрослых профилактика сводится к здоровому образу жизни без крайностей: регулярный режим питания, достаточный сон, ежедневная физическая активность и способы справляться со стрессом без еды. Близким помогает поддержка без контроля тарелки и без осуждающих разговоров о весе. Вопросы питания и веса ребёнка стоит обсуждать с педиатром.

Частые вопросы

Прогноз при алиментарном ожирении и когда нужна помощь психиатра

Прогноз при алиментарном ожирении зависит от того, насколько точно выявлен тип пищевого поведения, насколько постепенно меняются привычки, сопровождают ли пациента специалисты и лечится ли сопутствующая депрессия или тревога. Переедание, связанное с эмоциональным напряжением, депрессией, тревогой или расстройством пищевого поведения, требует внимания психиатра или психотерапевта, и такой приём, в частности, проводят специалисты направления психиатрии клиники «МОСМЕД». Переедание при алиментарном ожирении остаётся медицинской проблемой с понятными механизмами, и решать её следует как задачу лечения, без оценки силы воли.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты